扩大溶栓时间窗：替奈普酶改善晚窗非大血管闭塞性卒中的预后

ハイライト

OPTIONランダム化臨床試験は、歴史的にサービスが不足している患者集団（発症後4.5〜24時間に非大血管閉塞（non-LVO）虚血性脳卒中を発症した患者）におけるテネクテプラスミンの使用に関する重要なデータを提供しています。主な知見は以下の通りです：

• テネクテプラスミン（0.25 mg/kg）は、90日後の優れた機能的予後（mRS 0-1）の頻度を標準医療治療と比較して有意に増加させました（43.6% 対 34.2%）。
• 灌流基準を使用した画像選択は、遅延時間窓介入の恩恵を受ける可能性のある救済可能な脳組織を持つ患者を特定するために不可欠でした。
• 有効性がある一方で、テネクテプラスミンは症状性頭蓋内出血（sICH）の発生率が高かった（2.8% 対 0%）。
• 90日後の死亡率は両群間で有意な差がなかったため、機能的改善に対する安全性プロファイルは管理可能であると示唆されます。

背景：遅延時間窓脳卒中の課題

数十年にわたり、急性虚血性脳卒中に対する静脈内血栓溶解療法の治療時間窓は、発症から4.5時間以内に厳密に制限されていました。この時間枠は、早期の臨床試験で再灌流の利点が時間経過とともに出血リスクを上回らなくなることを示唆していたためでした。しかし、先進的な神経画像診断（特にCT灌流（CTP）およびMRI灌流）の登場により、焦点が「時計」から「組織」にシフトしました。私たちは現在、梗塞コアの拡大速度が個人によって大きく異なること、そして多くの患者が4.5時間以上の間に救済可能な半暗帯組織を保持していることを理解しています。

機械的血栓除去は、遅延時間窓（最大24時間）の大型血管閉塞（LVO）の治療を革命化しましたが、非LVO脳卒中患者（虚血性脳卒中の大多数）は、従来の時間窓を超えたエビデンスに基づくオプションが限られていました。テネクテプラスミンは、アルテプラスミンの遺伝子組換えバリエントで、より高いフィブリン特異性と長い半減期を持ち、単回ボルス投与で容易に投与でき、潜在的に優れた有効性があるため、有望な代替治療として注目されています。OPTION試験は、テネクテプラスミンがこれらの非LVO患者の治療時間窓を安全に延長できるかどうかを検討する目的で設計されました。

試験デザインと方法論

OPTION（急性非大血管閉塞4.5〜24時間後虚血性脳卒中に対するテネクテプラスミン）試験は、複数施設、ランダム化、オープンラベルの臨床試験で、盲検評価を行いました。中国の48施設で実施され、2023年6月から2025年8月まで566人の患者が登録されました。

患者選択

患者の選択基準は、最も恩恵を受けられる可能性が高い患者を確保するために厳格でした。参加者は、最後に元気だった時間から4.5〜24時間後に発症した非LVO脳卒中であり、救済可能な組織の証拠（灌流画像による虚血コアと低灌流半暗帯の不一致）を持つことが必要でした。CTAまたはMRAで可視化された大型血管閉塞のある患者は除外され、通常は血栓除去の候補となります。

介入

患者は1:1の比率で以下に無作為に割り付けられました：

• テネクテプラスミン群：0.25 mg/kg（最大量25 mg）のテネクテプラスミン単回静脈ボルス投与。
• 対照群：現在のガイドラインに基づく抗血小板療法やリスク因子の強化管理を含む標準医療治療。

評価項目

主要な効果評価項目は、「優れた機能的予後」と定義され、90日目の改良Rankinスケール（mRS）で0または1のスコアでした。二次評価項目には、さまざまなmRSシフトと神経学的改善スケールが含まれました。安全性評価項目は、36時間内の症状性頭蓋内出血（sICH）の発生率と90日内の全原因死亡率に焦点を当てました。

結果：遅延時間窓テネクテプラスミンの有効性と安全性

試験結果は、この特定の集団におけるテネクテプラスミンの有効性を強力に示しています。主分析に含まれた566人の患者の中央年齢は68歳で、女性は34.6%でした。

主要な効果評価項目

テネクテプラスミン群では、90日目にmRS 0-1を達成した患者の割合が対照群よりも有意に高かったです。具体的には、テネクテプラスミン群では123人（282人中43.6%）がこの評価項目に到達し、標準ケア群では97人（284人中34.2%）でした。これは、良好な回復の可能性が28%相対的に増加したことを示すリスク比（RR）1.28（95% CI, 1.04-1.57; P = .02）となりました。

安全性プロファイル

機能的予後の改善は、出血リスクの増加を伴いました。症状性頭蓋内出血（sICH）は、テネクテプラスミン群で2.8%、標準医療治療群では0%（リスク差、2.85%; P = .004）でした。これは、組織が救済可能であると判断された場合でも、強力な血栓溶解剤を遅延時間窓で導入する際の固有のリスクを示しています。

死亡率とその他の評価項目

sICHの増加リスクにもかかわらず、90日後の死亡率は両群間で有意な差がありませんでした（テネクテプラスミン群5.0% 対 対照群3.2%; RR, 1.57; P = .28）。これは、出血が研究期間中の全体的な死亡率を統計的に有意に増加させなかったことを示唆しています。

臨床的意義と専門家の解釈

OPTION試験は、脳卒中ケアにおいて重要な空白を埋める画期的な研究です。臨床医にとっては、遅延時間窓に到着し、『好ましい』画像プロファイルを持つ非LVO患者に対する血栓溶解療法を考慮するためのエビデンスベースの根拠を提供します。ただし、結果は慎重な臨床アプローチを必要とします。

灌流画像の役割

OPTION試験の成功は、患者を選択するために灌流画像を使用することに依存していました。これは、脳卒中治療における生理学的アプローチへのシフトを強調しています。CTPやMRI灌流がない場合、完成した梗塞と大半暗帯のリスクのある患者を区別することは不可能です。これらの結果を実装したい施設は、堅牢で迅速な画像診断プロトコルを整備する必要があります。

利益とリスクのバランス

テネクテプラスミン群の2.8%のsICH率は重要なデータポイントです。絶対リスクは比較的低いものの、ゼロではありません。臨床医は、優れた機能的予後の9.4%の絶対増加とsICHの2.8%の増加を天秤にかけなければなりません。特に若年者や基線機能状態が高い患者の場合、トレードオフは非常に有利であることが多いでしょう。一方、複数の併存疾患や高い出血リスクがある患者の場合、決定は複雑になります。

テネクテプラスミン vs. アルテプラスミン

OPTIONは、この時間窓でテネクテプラスミンとアルテプラスミンを直接比較していませんが、テネクテプラスミンの薬理学的特性、特に高いフィブリン特異性は、遅延時間窓での使用にとって魅力的な候補となっています。単回ボルス投与は、忙しい救急部門や患者の施設間移動においても大きな実用的な利点です。

結論：血栓溶解パラダイムの変化？

OPTION試験は、非大血管閉塞虚血性脳卒中で慎重に選択された患者において、静脈内テネクテプラスミンの治療時間窓が24時間まで延長できることを成功裏に示しました。この研究は、従来の4.5時間の切り替えを挑戦し、再灌流療法の恩恵を受ける患者の範囲を拡大します。sICHの増加リスクは慎重な患者選択と情報提供が必要ですが、優れた機能的回復の可能性は脳卒中医学における大きな前進です。

今後の研究は、出血リスクをさらに最小限に抑えるために画像基準を精緻化し、これらの結果がより多様な世界の人口集団で再現されるかどうかを確認することに焦点を当てるべきです。現時点では、OPTION試験は、従来は血栓溶解療法の対象外とされていた遅延時間窓の脳卒中患者にとって新たな希望の光を提供しています。

試験情報

• 資金源：本研究は、中国の様々な国立医療研究助成金によって支援されました。
• ClinicalTrials.gov 識別子：NCT05752916
• 参考文献：Ma G, Mo R, Zuo Y, et al. Tenecteplase for Acute Non-Large Vessel Occlusion 4.5 to 24 Hours After Ischemic Stroke: The OPTION Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026. doi:10.1001/jama.2026.0210.