亮点
- 机器人（达芬奇辅助）和传统腹腔镜尼森胃底折叠术在治疗GERD时，患者的报告结果和并发症发生率相似。
- 术后吞咽困难、质子泵抑制剂使用、术中并发症或长期失败率在两种技术之间没有显著差异。
- 机器人手术始终涉及更长的手术时间和显著更高的成本，而没有明显的临床益处。
- 目前的证据挑战了机器人平台在抗反流手术中的常规采用，除非其成本效益和效率得到改善。
研究背景
胃食管反流病（GERD）是一种常见的疾病，特征是胃内容物逆流入食管，引起烧心、反流等症状，并可能导致食管损伤。当质子泵抑制剂（PPIs）治疗无效或患者偏好手术管理时，尼森胃底折叠术是一种标准的外科干预，旨在恢复下食管括约肌的功能。传统上通过腹腔镜进行，该手术已越来越多地适应于机器人平台，特别是达芬奇手术系统，该系统提供了增强的灵巧性和三维可视化。
尽管机器人手术的采用日益增多，但其相对于传统腹腔镜在抗反流手术中的所谓临床优势仍存在争议。之前的荟萃分析对以患者为中心的结果、手术指标和长期成功性产生了矛盾的结果，同时对成本和手术时间提出了担忧。在这种背景下，基于随机对照试验（RCTs）的严格比较对于明确机器人辅助尼森胃底折叠术的真实优势和局限性至关重要。
研究设计
这项由Mirza等人进行的系统评价和荟萃分析在PROSPERO（CRD420251139110）前瞻性注册，全面比较了达芬奇辅助与传统腹腔镜尼森胃底折叠术。作者在多个数据库中进行了广泛的文献搜索，包括MEDLINE、Embase、Cochrane CENTRAL、Web of Science、Scopus、ClinicalTrials.gov、WHO ICTRP和灰色文献，直至2025年8月。
纳入的研究仅限于比较这两种技术的成年GERD患者进行尼森胃底折叠术的RCTs。主要感兴趣的结局指标是术后吞咽困难（一个关键的患者报告症状）、术后质子泵抑制剂使用和术中并发症。次要终点包括再手术率、手术时间、住院时间以及转为开放手术的比率。荟萃分析应用随机效应模型计算风险比（RR）和均差（MD），并根据GRADE方法评估证据质量。
关键发现
该荟萃分析纳入了来自四项RCTs的数据，共160名患者：79名接受了达芬奇机器人辅助手术，81名接受了传统腹腔镜尼森胃底折叠术。
主要结局
- 早期术后吞咽困难：两组之间的发生率相似（RR 1.05；95% CI 0.45-2.45），表明手术后不久与吞咽功能障碍相关的患者不适无差异。
- 术后PPI使用：未观察到统计学上的显著差异（RR 0.97；95% CI 0.25-3.79），表明反流控制效果相当。
- 术中并发症：发生率较低且无显著差异（RR 0.43；95% CI 0.07-2.81），表明安全性相当。
次要结局
- 再手术率：未发现显著差异（RR 1.65；95% CI 0.40-6.90），表明长期手术成功率相当。
- 住院时间：两组相同（MD -0.03天；95% CI -0.41至0.36），反映恢复期相当。
- 转为开放手术率：低且相似（RR 1.23；95% CI 0.19-7.99），表明可行性和技术难度相当。
- 手术时间：注意到明显的异质性。移除一个异常值研究后的敏感性分析显示，机器人手术的手术时间显著更长（MD 40.28分钟；p < 0.00001），这与之前关于机器人设置和对接导致手术时间增加的报告一致。
专家评论
这项精心进行的荟萃分析仅关注RCT证据，提供了关于机器人和腹腔镜尼森胃底折叠术比较临床有效性的有力见解。关键患者中心结局（如吞咽困难和PPI依赖）没有显著差异，表明机器人手术的额外费用和技术复杂性可能不会转化为临床优越性。一旦控制了异常值，机器人手术的手术时间始终较长，这也对工作流程效率提出了质疑。
局限性包括相对较少的总患者数和试验的地理分布有限，需要谨慎外推到更广泛的人群。此外，机器人技术的快速进步和外科医生的专业技能可能会在未来的研究中改变手术时间和结局。虽然提到成本是一个问题，但在这里没有直接量化，鉴于机器人平台的高购买和维护成本，这仍然是一个关键考虑因素。
当前的临床指南，包括美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）的指南，强调腹腔镜尼森胃底折叠术是一种具有既定疗效和安全性的标准方法。机器人手术可能仅限于复杂病例或具有特定专业技能的中心，直到有更有力的证据证明其益处和成本效益。
结论
这项RCTs的系统评价和荟萃分析表明，达芬奇机器人辅助尼森胃底折叠术在患者报告结局、术后并发症或GERD管理的长期耐久性方面，与传统腹腔镜相比没有显著优势。尽管机器人手术安全，但手术时间更长且成本更高，而没有明确的临床益处，这对其常规使用提出了挑战。应在更广泛地实施抗反流手术前优化机器人的效率和成本。
资金和临床试验注册
该研究在PROSPERO（CRD420251139110）前瞻性注册。发表的荟萃分析中未注明具体的资助来源。
参考文献
Mirza W, Khan ME, Uneeb M, Khan HM, Dadan S, Awan AR, Nadeem MA, Chatha HN. 达芬奇辅助与腹腔镜尼森胃底折叠术治疗GERD：关于患者报告结局、吞咽困难和长期失败的随机对照试验的系统评价和荟萃分析。J Robot Surg. 2025 Oct 11;19(1):678. doi: 10.1007/s11701-025-02869-2. PMID: 41075046。
Richards WO, et al. 美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）关于GERD外科治疗的指南。Surg Endosc. 2023;37(5):2340-2352。
Oelschlager BK, Bell RH Jr. 胃肠道手术中的腹腔镜与机器人手术：当前证据和未来方向。Gastroenterol Clin North Am. 2024;53(1):23-42。
