亮点
– 在RAFF4随机临床试验（n=350）中，Vernakalant在30分钟内使更多患者恢复窦性心律（62.4%对48.3%；调整后的绝对差异为15.0%）。
– Vernakalant实现转复的时间更快（平均21.8分钟对44.7分钟），并减少了尝试电复律的需求（33.7%对44.2%）。
– 两组不良事件相似且通常较轻；亚组分析显示，年龄小于70岁的患者获益最大。
背景：临床背景和未满足需求
房颤（AF）是急诊科（ED）最常见的持续性心律失常。许多患者因近期出现的症状性房颤前来就诊，并寻求快速缓解症状和确定性节律控制。对于合适的患者，急诊科紧急药物复律可以恢复窦性心律，缓解症状，缩短住院时间，并允许出院而无需住院治疗。然而，理想的静脉用药需平衡快速可靠的转复效果与良好的安全性和在繁忙的急诊科环境中的易用性。
普鲁卡因胺（一种IA类抗心律失常药）是急诊科复律近期房颤的长期选择，并被许多指南推荐。Vernakalant是一种选择性心房抗心律失常药，用于快速复律近期房颤；它靶向心房特异性电流和心房钠通道，旨在最小化心室促心律失常。在RAFF4之前，当代急诊科人群中的直接比较证据有限。
研究设计：RAFF4随机临床试验
RAFF4是一项多中心、随机、开放标签试验，在加拿大12家三级护理急诊科进行。该试验纳入了由治疗医生认为适合急性节律控制的成年急性（近期发生）房颤患者。患者以1:1的比例随机分配接受静脉输注Vernakalant或静脉普鲁卡因胺。如果药物转复不及时，根据当地实践提供电复律。
预设的主要终点是在完成药物输注后30分钟内恢复窦性心律。关键次要终点包括转复时间和需要尝试电复律的患者比例。安全结局包括不良事件、血流动力学不稳定和处置（出院与住院）。
试验注册：ClinicalTrials.gov NCT04485195。完整的试验方法和统计计划见主要出版物（Stiell等，BMJ 2025）。
主要发现和详细结果
RAFF4随机分配了350名符合条件的患者：178名接受Vernakalant治疗，172名接受普鲁卡因胺治疗。基线临床特征在各组之间相似。
主要结局
在输注完成后30分钟内恢复窦性心律的患者比例为：Vernakalant组62.4%，普鲁卡因胺组48.3%。调整后的绝对差异为15.0%（95% CI 4.6%至25.0%，P=0.005）。Vernakalant转复的调整后优势比为1.87（95% CI 1.2至2.9，P=0.006）。
转复时间
Vernakalant的转复时间显著更快：平均转复时间为21.8分钟，而普鲁卡因胺为44.7分钟（平均差异-22.9分钟；95% CI -29.9至-16.0；P < 0.001）。更快的转复对急诊科的患者流量和患者舒适度有实际意义。
电复律需求
随机分配到Vernakalant组的患者中有较少需要尝试电复律（33.7%对44.2%）。需要电复律的优势比为0.62（95% CI 0.39至0.96，P=0.033），表明在升级到基于电的治疗方面有临床上有意义的减少。
安全性和处置
两组的不良事件频率相似，且通常较轻和短暂。报告的不良事件包括程序感觉（如味觉异常）、短暂低血压和输注相关症状。大多数患者从急诊科出院回家。RAFF4未报告新的安全信号；详细的事件表和裁决可在BMJ论文中获得。
亚组分析
一个值得注意的亚组结果是，Vernakalant在年龄小于70岁的患者中获益最明显：转复率为73.3%对47.2%（调整后OR 3.1；95% CI 1.7至5.5，P=0.001），存在显著的交互作用（P=0.005）。这种交互作用提示年龄可能影响治疗效果，但亚组分析具有假设生成性质，应谨慎解读。
机制合理性
Vernakalant的药理学有助于解释试验结果。它优先抑制心房特异性钾电流（包括IKur）和频率依赖性心房钠通道，延长心房不应期并减慢心房传导。这种心房选择性降低了心室促心律失常的可能性，并能够快速终止再入性心房电路。普鲁卡因胺是一种具有IA类特性的钠通道阻滞剂，也可以终止房颤，但可能作用不够选择性，根据RAFF4的结果，在所研究的急诊科环境中似乎更慢且不太可能实现快速转复。
专家评论和解读
RAFF4提供了高质量的随机头对头证据，比较了两种常用于急诊科近期房颤患者的静脉抗心律失常药。开放标签设计是一个局限性，但在现实世界中反映了急诊科管理。30分钟内的转复率和转复时间是急诊医生关注的具有临床意义的终点，因为他们关注症状缓解、处置计划和资源利用。
临床医生解读RAFF4时的重要考虑因素：
- 人群和设置：RAFF4在加拿大的三级急诊科进行，入选了急性节律控制的候选患者。结果可能不适用于结构性心脏病、血流动力学不稳定或不同实践模式的中心的患者。
- 开放标签护理：了解治疗分配可能会影响是否继续进行电复律的决定；然而，客观的主要终点（30分钟内心电图显示窦性心律）对此类偏倚具有稳健性。
- 年龄交互作用：年龄小于70岁的患者获益显著，但需要验证。这可能反映了不同年龄组的心房重塑、合并症或药代动力学的差异。
- 资源和监管背景：Vernakalant的可用性和当地监管批准因国家而异；成本、熟悉度和药物可用性将影响实施。
临床意义
对于管理适当选择的近期房颤患者的急诊科医生，Vernakalant比普鲁卡因胺能更快、更频繁地实现药物转复窦性心律，减少电复律的需求。优点包括在急诊科转复时间缩短、潜在减少程序镇静的使用以及许多患者的快速出院。采用时应考虑当地药品目录、医生经验和患者选择标准。
局限性和研究空白
RAFF4的开放标签设计和在三级急诊科进行可能限制其在社区环境中的推广。长期结果（复发性房颤、医院再入院和成本效益）不是主要关注点，需要进一步研究。年龄交互作用需要复制和机制探索。与其他用于急诊科复律的药物（例如，某些情况下使用的伊布利特或胺碘酮）的比较效果尚未在随机设计中定义。
结论
在随机RAFF4试验中，静脉注射Vernakalant在急诊科快速药物复律近期房颤方面优于普鲁卡因胺：30分钟内的转复率更高、恢复窦性心律的时间显著更快、需要电复律的患者更少。短期安全性相似且通常良好。Vernakalant是急诊科节律控制的有价值选择，但治疗选择应考虑可用性、当地实践和患者特征。
资金和试验注册
试验注册：ClinicalTrials.gov NCT04485195。资金和利益声明见主要BMJ出版物（Stiell等，2025）；读者应查阅全文以获取赞助详情和研究者披露信息。
参考文献
1. Stiell IG, Taljaard M, Eagles D, 等. 对急性房颤患者使用Vernakalant与普鲁卡因胺快速复律（RAFF4）：随机临床试验。BMJ. 2025年11月11日；391:e085632. doi:10.1136/bmj-2025-085632. PMID: 41218981；PMCID: PMC12603894。
2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, 等. 2020 ESC房颤诊断和管理指南，与欧洲心胸外科协会（EACTS）合作制定。Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612。
3. January CT, Wann LS, Calkins H, 等. 2019 AHA/ACC/HRS 2014房颤患者管理指南的重点更新。Circulation. 2019;140(2):e125-e151. （与急诊科管理和复律策略相关的重点更新内容。）
文章缩略图视觉提示
急诊科高对比度临床场景：一名中年患者躺在担架上，心脏监护仪波形从不规则的房颤转变为有组织的窦性心律；一名医生正在调整标有“静脉抗心律失常药”的输液泵，另一名工作人员手持除颤器待命；冷调临床照明，清晰的医疗设备，略带电影感的构图。
