亮点
– 系统回顾分析了随机试验（McDonald等，2025）的结果，未发现任何特定血管加压药在脓毒性休克中对急性肾损伤（AKI）发生率有明确益处。
– 报告存在异质性：17项试验中有8项使用KDIGO/AKIN或未定义标准报告AKI发生率；RRT使用是最常见的肾脏结局，但定义不一致。
– 现有证据样本量不足且方法学有限；未来试验应标准化肾脏终点（KDIGO/MAKE），针对高肾风险亚组，并包括长期肾脏结局。
背景：临床背景和未满足的需求
脓毒性休克是导致重症和住院急性肾损伤（AKI）的主要原因。脓毒症中的AKI增加了短期和长期的发病率和死亡率，并使患者易患慢性肾病（CKD）和透析依赖。当液体复苏后低血压持续存在时，血管加压药是复苏的关键；药物的选择和顺序调节全身和肾脏血流动力学，理论上可能影响肾灌注、尿量和进展至RRT。
临床实践中通常使用去甲肾上腺素作为一线血管加压药。血管加压素（或其类似物特利加压素）、血管紧张素II和其他药物用作辅助药物以达到目标平均动脉压（MAP）或减少儿茶酚胺暴露。一种血管加压药策略是否能预防AKI或减少RRT需求一直是随机试验和辩论的主题——但肾脏终点经常是次要的、报告不一致且定义不同。
研究设计：系统回顾的范围
McDonald等人预先注册了一项系统回顾（PROSPERO CRD42023481778），并搜索了MEDLINE、Embase、Cochrane Central、会议摘要和试验注册库，以寻找比较成人脓毒性休克中单个或组合血管加压药（或安慰剂）的非交叉随机对照试验，并报告肾脏结局。主要结局是AKI发生率；次要结局包括AKI持续时间、RRT启动和持续时间、无肾衰竭天数、长期RRT依赖以及30天和90天的主要不良肾脏事件（MAKE）。
共纳入17项随机试验，涉及4,259名患者。特利加压素和血管加压素试验占主导；其他血管加压药如血管紧张素II在试验中较少见。报告的基线特征反映了中度至重度危重病（平均年龄约60岁，乳酸约3.3 mmol/L，SOFA评分约10，APACHE II评分约25，在报告AKI数据的子集中）。
关键发现
主要结局：AKI发生率
17项试验中只有8项（47%）使用KDIGO、AKIN或未定义分类报告AKI发生率（后者相对较新，因此被纳入汇总考虑）。这8项试验代表了1,345名可评估AKI数据的患者，尽管两项试验缺乏详细的数值AKI率，无法完全纳入定量综合分析。排除信息较少的试验后，剩余人群的AKI发生率约为42%——可能低估了实际发生率，因为一些试验仅报告了更严重的AKI阶段（例如，AKIN 3期）而非所有阶段。
在纳入的试验中，未观察到血管加压药选择对AKI发生率的一致影响。大型特利加压素试验未显示特利加压素与去甲肾上腺素相比在AKI或RRT方面的显著降低；然而，数值AKI率并非总是呈现，限制了可解释性。
次要结局：RRT和其他与肾脏相关的终点
RRT启动是最常报告的肾脏次要结局。在专门研究血管加压素的5项试验中，只有一项研究报告了RRT使用的统计学显著减少；其余试验未显示明确信号。RRT持续时间、无肾衰竭天数和长期RRT依赖很少或从未报告。没有研究报道MAKE30或MAKE90——用于捕捉患者中心肾脏结局（死亡、新发RRT、持续肾功能障碍）的复合结局。
安全性
安全性概况反映了已知的药物类别：血管加压素/特利加压素与周围缺血风险和高剂量时的潜在手指缺血有关；观察到了儿茶酚胺节省效应，但未显示出一致的肾脏益处。试验未一致地设计以检测不良肾脏事件或非肾脏危害的差异。
系统回顾指出的方法学局限性
McDonald等人强调了几个重要局限性，限制了推论：
- 肾脏结局定义不统一和不一致。只有少数试验使用了KDIGO标准，一些试验仅报告了高级别AKI（3期）或广泛术语如“急性肾功能衰竭”。
- 报告缺乏颗粒度（例如，大试验中缺乏臂特异性AKI率），在某些情况下防止了汇总定量荟萃分析。
- 样本量不足以检测肾脏终点的差异。大多数试验优先考虑死亡率或血流动力学结局，未设计以检测AKI或RRT率的实际差异。
- 依赖RRT作为严重AKI的替代指标。RRT启动因实践模式和医生阈值而异，不是标准化的生理终点。
- 试验中临床异质性，包括纳入标准、血管加压药剂量策略、启动时机、伴随治疗（液体策略、类固醇使用）和基线肾风险。
机制考虑
血管加压药对肾脏的特定影响存在生物学合理性，但复杂。去甲肾上腺素主要通过α1受体刺激增加全身血管阻力，改善MAP并可能提高肾灌注压力，但高剂量儿茶酚胺可能增加肾血管阻力。血管加压素（V1受体激动剂）产生全身血管收缩，可能优先收缩出球小动脉，在某些情况下支持肾小球滤过压力并减少儿茶酚胺暴露。特利加压素是一种作用时间较长的V1受体激动剂，具有类似的理论益处。血管紧张素II（用于血管扩张性休克）通过肾素-血管紧张素系统提高出球小动脉张力，可能有利于GFR。然而，净肾脏效应取决于全身血流动力学、微循环、区域血流分布和时机——这些因素在试验中未标准化。
专家评论和指南背景
主要指南（拯救脓毒症运动）继续推荐去甲肾上腺素作为一线血管加压药，建议使用血管加压素作为辅助药物以减少去甲肾上腺素剂量或在需要时提高MAP。当前指南建议基于死亡率和血流动力学数据，而不是确定的肾保护作用。
专家一致认为，血管加压药试验中肾脏结局的优先级和定义不足。McDonald回顾强化了肾脏科和重症监护社区的呼吁，要求标准化AKI报告（使用KDIGO标准），采用如MAKE30/90的复合结局，并在试验设计中包括长期肾脏结局和患者中心结局。
对临床医生的意义
目前，血管加压药的选择应根据既定指南和个体化血流动力学进行，而不是期望肾保护。关键实践要点：
- 针对个体化的充足MAP（通常≥65 mmHg，慢性高血压患者更高），以防止低血压相关AKI。
- 使用去甲肾上腺素作为一线药物；考虑使用血管加压素作为辅助药物以达到MAP或减少儿茶酚胺暴露，而不是主要为了预防AKI。
- 避免延迟恢复灌注压力；早期使用血管加压药（如有必要）可能通过防止长时间低血压而具有肾保护作用。
- 密切监测肾功能；使用KDIGO分期和尿量标准来早期检测AKI并标准化沟通和升级护理。
未来研究的建议
McDonald等人提出了一项研究议程，以解决剩余的不确定性：
- 标准化肾脏结局定义（使用KDIGO进行AKI分期；MAKE30/90作为复合终点），并报告所有AKI阶段和各组的绝对率。
- 设计样本量足够的随机试验，以肾脏结局为主要或共同主要终点，特别是在高肾风险人群中（已有CKD、基线肌酐升高、高血管加压药需求、肝肾综合征患者）。
- 包括长期肾脏结局（90天和6-12个月的RRT依赖、eGFR轨迹）和患者中心结局（生活质量、功能状态）。
- 结合机制子研究（如NGAL、TIMP-2·IGFBP7、微循环评估）以将血流动力学变化与肾脏损伤生物学联系起来。
- 评估新兴药物（如血管紧张素II）并按启动时间和剂量策略分层；考虑适应性设计以检测亚组效应。
结论
McDonald等人的系统回顾（2025）是首次专注于脓毒性休克中血管加压药选择和肾脏结局的随机证据综合。它未发现任何血管加压药具有一致的肾保护信号。然而，定义的异质性、肾脏结局报告不足和样本量不足限制了坚定结论。临床医生应继续遵循指南指导的血管加压药选择，重点关注及时恢复灌注压力和肾保护支持治疗。未来试验必须标准化肾脏终点，以肾脏结局为样本量设计，并测量长期肾脏恢复，以确定任何血管加压药策略是否能有意义地改变脓毒症相关AKI的轨迹。
资金来源和clinicaltrials.gov
该系统回顾已在PROSPERO（CRD42023481778）预先注册。纳入的个别试验的资金来源不一；读者应查阅原始试验出版物以获取试验级别的资金声明和clinicaltrials.gov条目。
参考文献
1. McDonald R, Burns M, Wong A, Smith C, Ostermann M, Hutchings S. The effects of vasopressor choice on renal outcomes in septic shock: a systematic review of randomised trials as a guide for future research. Crit Care. 2025 Oct 2;29(1):417. doi: 10.1186/s13054-025-05573-7. PMID: 41039619; PMCID: PMC12492594.
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注：额外的试验级别详细信息和个别试验引用可在McDonald等人的系统回顾中找到，应查阅以获取特定试验的结局和方法学。
