Giới Thiệu
Di chuyển gan ung thư đại trực tràng (CRLM) là thách thức lâm sàng đáng kể, với khoảng 80% bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu có bệnh không thể cắt bỏ do khối u rộng lớn hoặc vị trí tổn thương quan trọng. Hóa chất điều trị hệ thống khởi đầu nhằm giảm kích thước khối u, cho phép can thiệp cục bộ thứ cấp tiềm năng, hoặc kéo dài sinh tồn trong bối cảnh điều trị triệu chứng. Hiện nay, đánh giá phản ứng khối u chủ yếu dựa trên tiêu chuẩn RECIST1.1, đo sự thay đổi đường kính dài nhất của tối đa hai tổn thương mục tiêu trên mỗi cơ quan. Tuy nhiên, RECIST1.1 có những hạn chế đáng kể, bao gồm khả năng tái tạo hạn chế và không đủ đại diện cho tổng khối u, vì nó bỏ qua sự thay đổi thể tích trên tất cả các di căn. Tiến bộ trong hình ảnh học và học sâu đã làm cho việc đánh giá thể tích tổng thể tích tumor (TTV) trở nên khả thi, với dữ liệu sơ bộ cho thấy tính dự đoán vượt trội so với RECIST1.1. Tuy nhiên, tính hợp lệ lâm sàng, tính phổ quát, và tính dự đoán của TTV ở bệnh nhân đang tiếp nhận hóa chất điều trị hệ thống vẫn cần được làm rõ.
Thiết Kế Nghiên Cứu và Phương Pháp
Nghiên cứu phụ này phân tích dữ liệu từ thử nghiệm giai đoạn 3 CAIRO5 (NCT02162563), bao gồm 425 bệnh nhân có CRLM chỉ gan không thể cắt bỏ ban đầu và đã nhận hóa chất điều trị hệ thống khởi đầu. Bệnh nhân được ngẫu nhiên dựa trên vị trí khối u chính và trạng thái đột biến RAS/BRAF để nhận các phác đồ hệ thống bao gồm FOLFOX-/FOLFIRI-bevacizumab, FOLFOXIRI-bevacizumab, hoặc FOLFOX-/FOLFIRI-panitumumab. Các scan CT tăng cường trước điều trị và tại lần theo dõi đầu tiên được sử dụng để lượng hóa TTV cơ bản và sự thay đổi sau điều trị bằng phương pháp phân đoạn thể tích bán tự động được xác thực bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chuyên nghiệp. Đánh giá RECIST1.1, bao gồm tổng đường kính và phân loại phản ứng, được thực hiện bởi một hội đồng chuyên gia. Điểm cuối chính là sinh tồn tổng thể (OS), với phân tích thống kê sử dụng mô hình hồi quy Cox đa biến điều chỉnh cho các biến lâm sàng và phân tử cơ bản, và mô hình sống tham số linh hoạt để đánh giá khả năng dự đoán và dự đoán của TTV so với RECIST1.1.
Kết Quả Chính
TTV cơ bản trung bình là 103 mL (IQR, 25–409 mL); tỷ lệ giảm thể tích khối u tương đối sau điều trị trung bình là 51%. Đặc biệt, TTV và sự thay đổi tương đối của nó là các yếu tố dự đoán độc lập mạnh mẽ nhất của OS (hazard ratio điều chỉnh [aHR] cho TTV cơ bản 100 mL so với 10 mL: 2.44; 95% CI, 1.25–4.76; P=0.006; aHR cho giảm 50% so với 0% TTV: 2.57; 95% CI, 1.83–3.60; P<0.0001). Trái lại, các hạng mục phản ứng RECIST1.1 không có liên kết độc lập với OS (aHR phản ứng phần còn lại so với bệnh tiến triển: 0.63; 95% CI, 0.33–1.20). Bệnh nhân có phản ứng phần còn lại nhưng TTV cơ bản cao có OS tương đương với những người có bệnh ổn định và TTV cơ bản thấp, nhấn mạnh sự phân biệt dự đoán vượt trội do TTV mang lại.
Hơn nữa, mối quan hệ phi tuyến giữa các biện pháp TTV và sinh tồn đã được quan sát. TTV cơ bản 100 mL liên quan đến OS kém hơn đáng kể so với 5 mL, mặc dù rủi ro ổn định sau 100 mL. Tương tự, lợi ích sinh tồn từ việc giảm TTV là đáng kể lên đến khoảng 50% giảm, với lợi ích giảm dần sau đó. Đáng chú ý, dự đoán OS được cải thiện bằng cách kết hợp cả TTV cơ bản và sự thay đổi TTV cùng với các biến lâm sàng, nâng cao C-statistic từ 0.71 lên 0.75 (P=0.002).
Phân tích dự đoán tiết lộ rằng TTV cơ bản cao dự đoán lợi ích OS lớn hơn từ FOLFOX-/FOLFIRI-bevacizumab so với panitumumab ở bệnh nhân có khối u chính bên trái và đột biến RAS/BRAF hoang dại (P tương tác=0.017). Ví dụ, tại TTV cơ bản 3 mL, panitumumab mang lại sinh tồn 5 năm tốt hơn (60% so với 29%), trong khi tại 2000 mL, bevacizumab được ưu tiên (24% lợi ích sinh tồn). Không có giá trị dự đoán của TTV được quan sát ở bệnh nhân có khối u chính bên phải hoặc đột biến về các phác đồ bevacizumab.
Bình Luận Chuyên Gia
Phân tích mạnh mẽ này dựa trên dữ liệu thử nghiệm giai đoạn 3 và định lượng hình ảnh tiên tiến xác nhận TTV là biomarker vượt trội hơn RECIST1.1 cho cả dự đoán và đánh giá phản ứng điều trị sớm trong CRLM không thể cắt bỏ. Tính chất thể tích của TTV giải quyết các hạn chế của các đánh giá dựa trên đường kính RECIST, nắm bắt toàn bộ khối u và các thay đổi sinh học liên quan đến khối u. Kết hợp cả khối u cơ bản và sự thay đổi thể tích cung cấp phân loại tinh vi quan trọng cho quyết định quản lý cá nhân hóa.
Tiềm năng của TTV trong việc hướng dẫn lựa chọn điều trị—đặc biệt là trong việc chọn giữa bevacizumab và panitumumab ở khối u chính bên trái RAS/BRAF hoang dã—là đặc biệt hấp dẫn nhưng yêu cầu khám phá cơ chế. Những phát hiện này có thể thay đổi các mô hình lâm sàng từ các đánh giá giải phẫu thuần túy về khả năng cắt bỏ sang các chiến lược điều trị dựa trên thông tin sinh học. Điều quan trọng là yêu cầu phân đoạn thủ công hiện tại hạn chế việc áp dụng rộng rãi; các nỗ lực tự động hóa đang diễn ra sẽ nâng cao khả năng lâm sàng.
Hạn chế của nghiên cứu bao gồm tập trung độc quyền vào bệnh chỉ gan không thể cắt bỏ ban đầu, đòi hỏi xác thực trong các bối cảnh có thể cắt bỏ và di căn đa cơ quan. Việc đóng cửa sớm của một số cánh tay thử nghiệm và phân loại phân tử giới hạn ngăn chặn các kết luận quyết định về hiệu ứng dự đoán cụ thể của phác đồ. Ngoài ra, việc áp dụng lâm sàng yêu cầu cắt ngang tùy chỉnh cho sự giảm TTV, vì các ngưỡng đồng nhất có thể không nắm bắt được sự khác biệt về khối u cơ bản.
Kết Luận
Tổng thể tích khối u và sự thay đổi sớm sau hóa chất điều trị cung cấp giá trị dự đoán và dự đoán thuyết phục vượt trội so với RECIST1.1 ở bệnh nhân có di chuyển gan ung thư đại trực tràng không thể cắt bỏ ban đầu. Sự tích hợp đánh giá TTV có thể tinh chỉnh dự đoán sinh tồn, cho phép giám sát phản ứng nhạy cảm hơn và có thể cá nhân hóa việc lựa chọn các liệu pháp điều trị hệ thống mục tiêu như bevacizumab hoặc panitumumab. Khi chờ xác thực thêm và cải tiến công nghệ cho phân tích thể tích tự động, TTV đại diện cho biomarker hình ảnh hứa hẹn nhằm nâng cao quản lý đa ngành trong ung thư đại trực tràng tiến triển.
Tài Liệu Tham Khảo
1. Adam R et al. The oncosurgery approach to managing liver metastases from colorectal cancer: a multidisciplinary international consensus. Oncologist. 2012;17(10):1225–39.
2. de Ridder JAM et al. Management of liver metastases in colorectal cancer patients: a retrospective case-control study of systemic therapy versus liver resection. Eur J Cancer. 2016;59:13–21.
3. Angelsen JH et al. Population-based study on resection rates and survival in patients with colorectal liver metastasis in Norway. Br J Surg. 2017;104(5):580–9.
4. Van den Eynde M, Hendlisz A. Treatment of colorectal liver metastases: a review. Rev Recent Clin Trials. 2009;4(1):56–62.
5. Kopetz S et al. Improved survival in metastatic colorectal cancer is associated with adoption of hepatic resection and improved chemotherapy. J Clin Oncol. 2009;27(22):3677–83.
6. Poston GJ et al. Urgent need for a new staging system in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol. 2008;26(29):4828–33.
7. Adam R et al. Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy: a model to predict long-term survival. Ann Surg. 2004;240(4):644–57.
8. Adam R, Kitano Y. Multidisciplinary approach of liver metastases from colorectal cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2019;3(1):50–6.
9. Lam VW et al. A systematic review of clinical response and survival outcomes of downsizing systemic chemotherapy and rescue liver surgery in patients with initially unresectable colorectal liver metastases. Ann Surg Oncol. 2012;19(4):1292–301.
10. Adam R. Developing strategies for liver metastases from colorectal cancer. Semin Oncol. 2007;34(2 1):S7–11.
11. Rothe JH et al. Size determination and response assessment of liver metastases with computed tomography–comparison of RECIST and volumetric algorithms. Eur J Radiol. 2013;82(11):1831–9.
12. Laubender RP et al. Evaluating the agreement between tumour volumetry and the estimated volumes of tumour lesions using an algorithm. Eur Radiol. 2014;24(7):1521–8.
13. Eisenhauer EA et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 2009;45(2):228–47.
14. Bereska JI et al. Development and external evaluation of a self-learning auto-segmentation model for colorectal cancer liver metastases assessment (COALA). Insights Imaging. 2024;15(1):279.
15. Michiel Zeeuw J et al. Prognostic value of total tumor volume in patients with colorectal liver metastases: a secondary analysis of the randomized CAIRO5 trial with external cohort validation. Eur J Cancer. 2024;207:114185.
16. Bond MJG et al. First-line systemic treatment strategies in patients with initially unresectable colorectal cancer liver metastases (CAIRO5): an open-label, multicentre, randomised, controlled, phase 3 study. Lancet Oncol. 2023;24(7):757–71.
[Chi tiết danh sách tài liệu tham khảo đầy đủ có trong ấn phẩm chính.]
