引言
结直肠癌肝转移（CRLM）是一个重要的临床挑战，大约80%的患者在初次诊断时因广泛的肿瘤负荷或关键病变位置而被认为不可切除。系统性诱导化疗旨在缩小肿瘤，使潜在的二次局部干预成为可能，或在姑息性背景下延长生存期。目前，肿瘤反应评估主要依赖于RECIST1.1标准，该标准测量每个器官最多两个目标病灶的最大直径变化。然而，RECIST1.1存在明显的不足，包括可重复性有限和无法充分代表整体肿瘤负荷，因为它忽略了所有转移灶的体积变化。成像技术和深度学习的进步使得总肿瘤体积（TTV）的体积评估成为可能，初步数据表明其预后优于RECIST1.1。然而，TTV在系统性诱导治疗患者中的临床有效性、普遍性和预测效用仍有待阐明。
研究设计与方法
这项辅助研究分析了III期CAIRO5试验（NCT02162563）的数据，包括425名初始不可切除肝内CRLM的患者，这些患者接受了诱导系统化疗。根据原发肿瘤位置和RAS/BRAF突变状态，患者被随机分配接受FOLFOX-/FOLFIRI-bevacizumab、FOLFOXIRI-bevacizumab或FOLFOX-/FOLFIRI-panitumumab的系统治疗方案。使用对比增强CT扫描在治疗前和首次随访时通过半自动体积分割方法由专家放射科医生验证来量化基线TTV和治疗后的变化。RECIST1.1评估，包括直径总和和反应分类，由专家小组进行。主要终点是总生存期（OS），统计分析采用多变量Cox回归模型调整基线临床和分子变量，并使用灵活参数生存建模来评估TTV相对于RECIST1.1的预后和预测能力。
主要发现
基线中位TTV为103毫升（四分位距，25–409毫升）；治疗后中位相对肿瘤体积减少为51%。重要的是，TTV及其相对变化是OS的最强独立预测因子（基线TTV 100毫升 vs 10毫升的调整危险比[aHR]：2.44；95%置信区间，1.25–4.76；P=0.006；TTV减少0% vs 50%的aHR：2.57；95%置信区间，1.83–3.60；P<0.0001）。相比之下，RECIST1.1反应类别与OS无独立关联（部分缓解 vs 进展性疾病的部分缓解的aHR：0.63；95%置信区间，0.33–1.20）。部分缓解但基线TTV较高的患者OS与稳定疾病且基线TTV较低的患者相当，这突显了TTV在预后区分方面的优越性。
进一步观察到TTV测量值与生存之间的非线性关系。基线TTV为100毫升的OS明显较差，而5毫升的OS较好，尽管风险在100毫升以上趋于平稳。同样，TTV减少带来的生存获益在约50%减少时显著，此后逐渐减少。值得注意的是，通过结合基线TTV和TTV变化以及临床变量，OS预测得到了改善，C统计量从0.71提高到0.75（P=0.002）。
预测分析显示，较高的基线TTV预测左半结肠、RAS/BRAF野生型肿瘤患者从FOLFOX-/FOLFIRI-bevacizumab中获得更大的OS获益（相互作用P=0.017）。例如，在基线TTV为3毫升时，panitumumab的5年生存率较高（60% vs 29%），而在2000毫升时，bevacizumab更优（24%的生存获益）。在右半结肠或突变肿瘤患者中，TTV对bevacizumab方案的预测价值未见明显差异。
专家评论
这项基于III期试验数据和先进成像定量的稳健分析证实，TTV作为优于RECIST1.1的生物标志物，在不可切除CRLM的预后和早期治疗反应评估中具有优越性。TTV的体积性质解决了基于直径的RECIST评估的局限性，捕捉了整体肿瘤负荷和生物学相关的肿瘤质量变化。结合基线负荷和体积变化提供了关键的分层，有助于个性化管理决策。
TTV在指导治疗选择方面——尤其是在选择bevacizumab和panitumumab用于RAS/BRAF野生型左半结肠原发肿瘤时——特别令人感兴趣，但需要机制探索。这些发现可能会将临床范式从纯粹的解剖学评估可切除性转向生物学信息的治疗策略。重要的是，手动分割要求目前限制了广泛采用；正在进行的自动化努力应增强临床可行性。
研究局限性包括仅关注初始不可切除的肝内疾病，需要在可切除和多器官转移的背景下进行验证。某些试验臂的早期关闭和有限的分子亚型排除了对特定方案预测效应的明确结论。此外，临床实施需要针对TTV减少的定制阈值，因为统一阈值可能无法捕捉基线肿瘤负荷的异质性。
结论
总肿瘤体积及其化疗后的早期变化在初始不可切除的结直肠肝转移患者中提供了超越RECIST1.1的预后和预测价值。整合TTV评估可以细化生存预测，实现更敏感的反应监测，并可能个性化选择如bevacizumab或panitumumab等靶向系统疗法。在进一步验证和自动化体积分析技术改进之前，TTV作为一个有前途的影像学生物标志物，有望增强晚期结直肠癌的多学科管理。
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[完整参考文献列表详见主出版物。]
