亮点
– 最终TALAPRO-2分析显示，在转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者中，将talazoparib加入enzalutamide在HRR缺陷和未选择人群中均显示出统计学显著的总生存期（OS）获益。
– 生存优势在BRCA1/2突变患者中最明显（HRR缺陷队列HR约为0.50；未选择HRR缺陷亚组HR为0.55），BRCA亚组的4年OS翻倍。
– 联合治疗显著延长了无影像学进展生存期（rPFS），但与预期的血液学毒性相关（尤其是≥3级贫血和中性粒细胞减少症的发生率高）。
背景：临床需求和生物学依据
尽管有多种活性药物（ARPIs、紫杉醇类、放射性配体），转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）仍是一种致命性疾病。一部分mCRPC肿瘤携带同源重组修复（HRR）基因的有害突变——最显著的是BRCA1和BRCA2——这些突变通过合成致死性使肿瘤对聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）抑制剂敏感。先前的随机数据支持PARP抑制剂在HRR突变mCRPC中的活性，而临床前/早期临床数据表明，PARP抑制剂与雄激素受体途径抑制剂（ARPIs）如enzalutamide联合使用可能存在协同作用。TALAPRO-2测试了talazoparib（一种强效PARP抑制剂）联合enzalutamide作为mCRPC的初始治疗，并评估了HRR缺陷队列和未选择人群的结果。
研究设计和患者群体
TALAPRO-2项目的两项相关随机、双盲、安慰剂对照III期研究报告发表在《柳叶刀》（2025年）上：一篇报告了HRR缺陷队列（Fizazi等），另一篇报告了遗传未选择队列（Agarwal等）。关键共同特征：
- 人群：继续接受雄激素剥夺治疗且无既往延长生命的去势抵抗性疾病治疗的成年男性mCRPC患者，症状轻微或无症状。
- 干预措施：talazoparib 0.5 mg每日一次加enzalutamide 160 mg每日一次，与enzalutamide加安慰剂对比；enzalutamide开放标签，talazoparib/安慰剂双盲。
- 主要终点：由独立中心盲法审查的无影像学进展生存期（rPFS）。总生存期（OS）是关键的、α保护的次要终点，具有预定义的最终分析显著性阈值。
- 最终OS分析随访时间：HRR缺陷队列中位约44.2个月，未选择队列中位约52.5个月。
主要结果：疗效
两篇报告均显示，当talazoparib与enzalutamide联合使用时，临床意义显著。主要疗效结果总结如下表，以便直接比较。
| 人群 | 患者数（n） | 中位rPFS（tal+enz vs enz） | rPFS HR（95% CI） | 中位OS（tal+enz vs enz） | OS HR（95% CI） | 重要亚组 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HRR缺陷队列（Fizazi等） | 399（200 vs 199） | 30.7 vs 12.3个月 | 0.47（0.36–0.61），p<0.0001 | 45.1个月（95% CI 35.4–NR）vs 31.1个月（27.3–35.4） | 0.62（0.48–0.81），p=0.0005（显著） | BRCA1/2（n=155）：OS HR 0.50（0.32–0.78） |
| 遗传未选择队列（Agarwal等） | 805（402 vs 403） | 33.1 vs 19.5个月 | 0.67（0.55–0.81），p<0.0001 | 45.8个月（39.4–50.8）vs 37.0个月（34.1–40.4） | 0.80（0.66–0.96），p=0.016（显著） | HRR缺陷亚组（n=169）：OS HR 0.55（0.36–0.83） |
这些数据点的解读：
- 在前瞻性选择的HRR缺陷人群中，talazoparib联合enzalutamide产生了显著的rPFS获益（中位30.7 vs 12.3个月）和稳健的OS改善（HR 0.62），超过了试验预设的α边界。
- 生存获益在BRCA1/2突变患者中最大（HR约为0.50），4年OS率报告中存在显著差异（53% vs 23%在HRR缺陷分析中）。
- 在遗传未选择队列中也观察到了整体OS获益（HR 0.80），但效应大小较HRR选择队列减弱，且获益集中在该试验中的HRR缺陷患者。
安全性和耐受性
安全性特征与已知的talazoparib和联合治疗的毒性一致。血液学不良事件占主导地位：
- HRR缺陷队列：接受talazoparib联合enzalutamide治疗的患者中，≥3级贫血发生率为43%，中性粒细胞减少症发生率为20%。
- 未选择队列：类似发现，talazoparib组≥3级贫血发生率约为49%，中性粒细胞减少症发生率约为19%（安慰剂组分别为4%和1%）。
其他不良事件通过剂量中断、减量和支持治疗可管理。长期随访未报告新的安全性信号。
临床解读和意义
TALAPRO-2的这两项互补报告为临床医生提供了几个实用要点：
- talazoparib联合enzalutamide是mCRPC的有效初始治疗选择，提供rPFS和OS优势。
- HRR突变患者的获益最大，特别是BRCA1/2突变患者；这些患者应优先进行基因组检测，以在或之前过渡到去势抵抗性疾病时识别HRR突变。
- 即使在未选择的人群中，也观察到了适度的OS获益，这可能主要由HRR缺陷亚组驱动。这一发现引发了是否应更广泛使用或是否应首选生物标志物指导的选择以最大化获益并限制毒性的问题。
- 血液学毒性常见，需要主动监测和剂量管理策略。中心必须准备好频繁的血细胞计数监测和支持干预（根据指南进行输血和生长因子治疗）。
优势、局限性和剩余问题
数据的优势包括talazoparib分配的随机双盲设计、专门队列的前瞻性HRR检测、较长的中位随访时间、中央盲法rPFS评估和α保护的OS分析。
局限性和开放问题：
- 跨试验和跨环境比较不完美：之前的PARP/ARPI序贯模式和后续治疗可能影响OS差异。
- 虽然未选择队列显示了整体OS获益，但获益幅度因HRR状态而异；HRR非缺陷患者的净临床获益仍不确定。
- 高比例的≥3级贫血可能限制虚弱患者的耐受性，如果没有强大的支持治疗路径，可能会影响实际应用。
- 超出BRCA的生物标志物异质性（例如，非BRCA HRR基因）需要进一步探究，以优化选择并理解获益驱动因素。
实用建议和未来方向
对于管理mCRPC的临床医生：
- 在晚期前列腺癌护理过程中尽早提供全面的肿瘤（或循环肿瘤DNA）HRR基因检测，以识别BRCA1/2和其他HRR突变。
- 考虑将talazoparib联合enzalutamide作为HRR缺陷mCRPC的标准初始选择，特别是对于BRCA突变疾病。
- 实施主动的血液学监测和剂量调整算法；根据机构实践讨论输血和生长因子的使用。
研究重点包括剖析哪些非BRCA HRR突变具有重要意义，优化与化疗和其他靶向药物（包括PSMA靶向疗法）的序贯治疗，并评估现实世界环境中生活质量权衡。
结论
最终TALAPRO-2结果提供了高质量的随机证据，证明talazoparib联合enzalutamide可延长mCRPC患者的总生存期和无影像学进展生存期，其中BRCA1/2突变肿瘤的获益最为显著。这些数据支持常规护理中的基因组检测和生物标志物驱动的PARP抑制剂联合使用的应用，同时强调了管理血液学毒性和优化患者选择以实现最大获益的必要性。
资金和试验注册
资金来源：辉瑞公司。ClinicalTrials.gov：NCT03395197。
主要参考文献
Fizazi K, Azad AA, Matsubara N, et al. Talazoparib plus enzalutamide in men with HRR-deficient metastatic castration-resistant prostate cancer: final overall survival results from the randomised, placebo-controlled, phase 3 TALAPRO-2 trial. Lancet. 2025 Aug 2;406(10502):461-474. doi:10.1016/S0140-6736(25)00683-X IF: 88.5 Q1 .
Agarwal N, Azad AA, Carles J, et al. Talazoparib plus enzalutamide in men with metastatic castration-resistant prostate cancer: final overall survival results from the randomised, placebo-controlled, phase 3 TALAPRO-2 trial. Lancet. 2025 Aug 2;406(10502):447-460. doi:10.1016/S0140-6736(25)00684-1 IF: 88.5 Q1 .
