背景
需要透析的肾衰竭患者承受着异常高的心血管疾病发病率和死亡率负担。这一人群代表了一个具有挑战性的临床亚群，在其中管理心血管危险因素因生理改变和高度易感性而变得复杂。盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs），主要是甾体类药物如螺内酯和依普利酮，在减少心力衰竭和轻至中度慢性肾脏病（CKD）患者的心血管事件和死亡率方面显示出益处。然而，维持性透析的终末期肾病（ESKD）患者使用MRAs的安全性和有效性仍不清楚，因为这些患者在早期的心血管试验中大多被排除在外。鉴于高水平的醛固酮驱动病理，了解这一群体中MRAs的治疗潜力和风险至关重要，但对高钾血症和低血压等不良反应的担忧仍然存在。
研究设计
参考的系统评价和荟萃分析全面评估了比较甾体MRAs与安慰剂或标准护理的随机对照试验（RCTs），对象为18岁及以上接受维持性透析的成人。文献检索涵盖了包括MEDLINE、Embase、Cochrane Central和CINAHL在内的数据库，从创刊到2025年3月18日。纳入的试验报告了临床上相关的终点：心血管死亡率、心力衰竭住院、全因死亡率、全因住院、高钾血症、男性乳腺发育或乳房疼痛和低血压。使用Cochrane偏倚风险工具严格评估了纳入研究的质量，允许分层分析。主要结局是通过经验贝叶斯随机效应荟萃分析模型评估的心血管死亡率。研究在PROSPERO注册（CRD420251008119），确保方法学透明度。
关键发现
共有19项试验纳入了4675名患者，所有试验均评估了甾体MRAs。按研究质量分层后，4项低偏倚风险的试验包括了3562名参与者。在这4项试验中，MRA组和对照组的心血管死亡发生率相似——1785名使用MRAs的患者中有264人，1777名对照组患者中有276人。合并后的比值比为0.98（95% CI, 0.80至1.20），无异质性（I2=0%），表明对心血管死亡率没有统计学上的显著影响。这相当于每1000名患者每年减少1例心血管死亡（95% CI 14例减少至11例增加），是一个临床上可以忽略不计的结果。
在安全性方面，对高钾血症进行了评估，这是盐皮质激素受体阻断的已知后果。尽管这一不良事件在各研究中均有报道，但其发生率并未显著或一致地增加到足以抵消潜在益处的程度，表明在控制条件下具有可管理的安全性。其他副作用如男性乳腺发育或低血压的报告情况各异，但未表明主要的安全性问题。
值得注意的是，关于透析患者亚组（如根据透析方式或合并症区分的亚组）的证据不足，无法得出明确结论。此外，关于新型非甾体MRAs的数据空白，这些药物可能在该人群中提供更好的安全性和有效性。
专家评论
这项荟萃分析解决了透析患者心血管风险管理的关键证据缺口。虽然MRAs在CKD早期阶段和心力衰竭中减少了心血管事件，但这些发现表明，这种益处并不明显扩展到依赖透析的人群，可能是由于不同的疾病机制或药物反应改变。最小的影响大小和中等确定性的证据告诫目前不要常规使用MRAs来预防透析患者的心血管死亡率。安全性令人放心，但仍需仔细监测，特别是高钾血症。
局限性包括试验设计和持续时间的变异性，以及缺乏超出死亡率之外的以患者为中心的结局的稳健数据。排除非甾体MRAs仍然是一个重要的知识空白，强调需要前瞻性试验评估这些可能更适合高风险群体的新药。
从机制角度来看，醛固酮介导的病理生理学在既定肾衰竭中对心血管事件的贡献可能不那么突出，或者其阻断不足以改变结果。这种生物学推理支持临床发现，并建议可能需要采取不同的治疗策略。
结论
甾体盐皮质激素受体拮抗剂在需要维持性透析的患者中未能显著降低心血管死亡率。在受监控的条件下总体上是安全的，但目前高质量的证据不支持在这一人群中常规使用MRAs来减少心血管风险。未来的研究应重点识别最有可能受益的患者亚组，并评估非甾体MRAs的有效性和安全性。试验设计必须现实地考虑适度的治疗效果，并整合疾病的机制理解。
资金和试验注册
本综述未声明任何资金来源。系统评价方案已在PROSPERO注册，编号为CRD420251008119。
参考文献
Pyne L, Rossignol P, Giles C, Junek M, Mark PB, Gallagher M, de Zoysa JR, Devereaux PJ, Walsh M. 甾体盐皮质激素受体拮抗剂在需要透析的肾衰竭患者中的安全性和有效性：随机对照试验的系统评价和荟萃分析。Lancet. 2025 Aug 23;406(10505):811-820. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01153-5. Epub 2025 Aug 18. PMID: 40840478。
