引言
显微镜下多血管炎（MPA）和肉芽肿性多血管炎（GPA）是严重的ANCA相关性血管炎（AAV），其特征是小血管炎症，可影响多个器官，尤其是肾脏和呼吸系统。尽管这些疾病相对罕见，但如果不及时和有效治疗，会显著增加发病率和死亡率。
疾病管理在过去几年中不断发展，免疫抑制剂如环磷酰胺历来作为诱导治疗的核心药物。近年来，利妥昔单抗（RTX）作为一种靶向CD20阳性B细胞的单克隆抗体，因其疗效和更好的副作用谱而受到关注。尽管随机对照试验（RCTs）提供了支持其使用的有力证据，但关于RTX和环磷酰胺在不同患者群体和常规临床环境中的比较效果的真实世界数据仍然至关重要。
本文批判性地分析了来自日本ANCA相关性血管炎协作注册研究（J-CANVAS）的发现，这是一项回顾性队列研究，旨在模拟目标试验，以评估RTX和静脉注射环磷酰胺（IVCY）与不使用这些药物在严重MPA和GPA中诱导缓解的真实世界有效性。
研究设计和人群
J-CANVAS研究采用了一种观察性的回顾性队列设计，旨在模拟随机试验的框架。这种方法增强了真实世界设置中的因果推断。纳入了2017年至2023年在日本ANCA相关性血管炎协作注册研究中登记的新诊断或复发的MPA或GPA患者，年龄在20岁及以上。
根据诊断后四周内初始免疫抑制治疗的不同，患者被分配到治疗组和对照组：接受RTX或IVCY的患者构成干预组，其他患者则构成对照组。主要终点是在第24周未能实现缓解，定义为伯明翰血管炎活动评分（BVAS）为零且泼尼松剂量≤10 mg/天。
次要结局包括死亡、肾功能衰竭和疾病复发的复合结果，以及严重感染，这些是免疫抑制人群中的重要并发症。应用了逆概率加权等高级统计方法来估计风险比，旨在平衡基线协变量并减少混杂偏倚。
关键发现
该研究共纳入544名患者，其中413名患有MPA，131名患有GPA。约64%的患者接受了RTX或IVCY。主要发现显示这些疗法带来了显著的益处：
– 治疗组在24周内未能实现缓解的风险降低了28%（风险比[RR] 0.72，95%置信区间[CI] 0.61–0.85）。
– 包括死亡、肾功能衰竭或复发在内的复合结果显著降低，RR为0.57（95% CI 0.33–0.97），表明风险减少了近43%。
– 重要的是，分析显示严重感染没有显著增加（RR 1.03，95% CI 0.47–2.25），表明这些强效免疫抑制剂并不一定会增加该队列的感染风险。
敏感性分析测试了各种假设下的稳健性，确认了这些结果，从而增强了发现的有效性。
临床意义和专家观点
J-CANVAS的研究结果对管理严重AAV病例的临床医生具有重要意义。它们强化了利妥昔单抗和环磷酰胺在诱导缓解方面的治疗优势，同时不会增加感染风险，这与RAVE和RITUXVAS等之前的RCT数据一致。
然而，真实世界数据通常涵盖更广泛的患者群体，包括合并症、高龄或疾病严重程度不同的患者，为日常临床实践提供了有价值的见解。这些数据支持当前指南推荐利妥昔单抗作为环磷酰胺的有效替代品，尤其是在其长期安全性更有利的情况下。
局限性包括回顾性设计和尽管进行了统计调整但仍可能存在残余混杂因素。此外，该研究的重点是短期结果，需要进一步研究长期疗效、复发率和安全性。
结论和未来方向
J-CANVAS研究提供了令人信服的真实世界证据，表明利妥昔单抗和静脉注射环磷酰胺在严重MPA和GPA中显著提高了缓解率，减少了不良复合结果，且不会增加严重感染。这些发现巩固了它们在临床指南中的标准诱导治疗地位。
未来的研究应旨在评估长期结果、复发预防策略和基于患者特定因素的个性化治疗方案，以优化全球AAV患者的护理。
