亮点
• 一项国际多中心队列研究（n=1,883）报告，使用预设的、以临床为导向的生长定义，单侧前庭神经鞘瘤（VS）首次接受放射治疗后的10年肿瘤控制率为76.1%。
• 肿瘤控制估计值对影像学生长阈值高度敏感：使用≥2毫米阈值时10年控制率为60.1%，使用≥3毫米时为78.3%，转为手术时为92.6%。
• 治疗前的肿瘤大小和内耳道内外位置与失败无关，强调在咨询或设计研究时需要考虑测量定义和以患者为中心的终点。
背景：临床背景和未满足的需求
前庭神经鞘瘤（VS；听神经瘤）是良性、通常缓慢生长的前庭蜗神经肿瘤。管理选项包括主动监测、显微外科切除和放射治疗（单次分段立体定向放射外科或分段立体定向放射治疗）。决策基于肿瘤大小、生长行为、症状（听力、平衡、颅神经功能）、患者年龄、合并症和个人偏好。
大多数当代关于VS放射治疗的结果数据来自混合队列，包括偶然发现的小型或非生长肿瘤以及生长中的病变。临床医生和患者越来越关注放射治疗是否适合作为已知生长的VS的适当一线治疗。VS的自然病程各异，各中心的生长定义不同，使得治疗效果估计难以解释。因此，专注于影像学上生长肿瘤的高质量、大规模数据对于咨询和共同决策具有重要意义。
研究设计和方法
Sethi等人报告了一项国际多中心队列研究，结合了八家三级颅底转诊中心从2000年1月至2023年12月期间治疗的患者数据。纳入标准为单侧前庭神经鞘瘤，治疗前有影像学上记录的生长，并且放射治疗作为一线治疗。数据于2025年6月进行分析。
主要暴露因素：放射治疗作为初始治疗（报告中未按详细剂量/分割进行亚组分析）。主要结局（治疗失败）被预定义为放射治疗后VS生长，具体操作定义为放射治疗后2年内最大颅内肿瘤直径（ICTD）增加≥3毫米或之后增加≥2毫米。这一混合定义试图考虑早期体积变化和晚期生长动态。
次要结局包括替代生长定义：（1）ICTD增加≥2毫米（统一），（2）ICTD增加≥3毫米，（3）转为手术（临床终点）。使用Kaplan-Meier方法估计随时间的肿瘤控制情况。该队列规模和前瞻性数据收集是估计该特定人群真实世界结局的优势。
关键发现
该研究包括1,883名患者（975名女性，51.8%），诊断时的中位年龄为63岁（四分位数范围53-71岁）。
使用预设的主要治疗失败定义（2年内ICTD增加≥3毫米或之后增加≥2毫米），10年肿瘤控制率的Kaplan-Meier估计值为76.1%（95%置信区间，72.7%-79.2%）。
次要生长定义在10年时产生了显著不同的控制估计值：
- 统一≥2毫米增加：60.1%肿瘤控制（95%置信区间，57.5%-64.3%）。
- 统一≥3毫米增加：78.3%肿瘤控制（95%置信区间，75.0%-81.2%）。
- 转为手术（临床挽救）：92.6%（95%置信区间，90.4%-94.3%）。
重要的是，在调整分析中，治疗前的肿瘤大小或肿瘤位置（内耳道内外）与治疗失败无显著关联。较小阈值下的影像学生长率较高，与较低的手术转换率形成鲜明对比，这表明影像学进展并不总是需要手术干预。
解读和临床意义
这些结果为之前研究不足的亚组——治疗前已知生长的VS患者提供了详细的、临床上相关的证据。关键的实际解释包括：
- 放射治疗在10年内通过作者的主要定义实现了大约四分之三的生长VS的持久控制。这支持放射治疗作为许多患者的合理一线选择，特别是在考虑年龄、合并症和手术风险的情况下。
- 选择影像学生长阈值会显著改变报告的控制率。2毫米的生长标准比3毫米或临床终点的控制估计值低得多。测量变异性、扫描间差异和体积评估与线性评估之间的差异导致这种分歧。
- 影像学失败（按小阈值）与需要挽救手术的比例之间存在较大差异，这强调了影像学定义的进展与临床上有意义的失败之间的区别。对于患者和临床医生来说，需要手术、颅神经功能障碍或生活质量下降通常是驱动管理变化的结果，而不仅仅是线性直径的轻微增加。
- 由于治疗前的肿瘤大小和内耳道位置未能预测失败，放射治疗可以在广泛的生长病变中考虑；然而，个体因素（听力状态、肿瘤-脑干关系）仍然对个性化决策很重要。
优势和局限性
优势
大型多中心队列，专注于生长肿瘤的前瞻性收集数据；明确的预设主要结局，考虑早期和晚期测量阈值；长期随访可提供10年估计值；包括转为手术在内的临床有用的次要结局。
局限性
各中心的放射治疗技术、剂量和分割可能存在异质性，且在总结中未完全描述，这可能影响控制率和毒性。该研究使用线性直径阈值而不是体积评估；线性测量更容易实施，但容易受到小测量误差的影响。功能性结局（听力保留、面神经功能）、放射相关毒性和生活质量措施在总结中未得到强调；这些是共同决策的核心。尽管数据是前瞻性收集的，但观察性设计可能导致选择和确定偏倚：选择接受放射治疗的患者可能与早期手术的患者不同。最后，中位年龄63岁可能限制了对年轻患者的普遍性，其中长期风险-效益计算不同。
与先前证据的关系
历史上，混合VS队列在接受立体定向放射外科或分段立体定向放射治疗后的中期肿瘤控制率较高，通常在5-10年内达到80-95%，具体取决于定义和队列。目前的研究显示，对于已经表现出生长的病变，当使用严格的影像学阈值时，控制估计值较低，但大多数患者长期避免手术。这突显了在解读文献和咨询患者时，队列定义和生长标准的重要性。
临床医生的实用建议
- 在咨询有记录的肿瘤生长的患者时，讨论基于影像的控制率和以临床为导向的结局（需要挽救手术、功能下降）。明确描述生长阈值的选择如何影响记录的进展概率。
- 采用共享决策方法，包括患者的价值观（例如，对监测的容忍度与对确定性手术的渴望），基线听力和平衡功能、年龄和合并症。对于老年患者或有合并症的患者，放射治疗仍然是一个吸引人的器官保留选项，后续手术率低。
- 在本地实践中标准化成像协议和测量方法（尽可能使用体积测量）以减少测量变异性，并使监测阈值与临床决策点保持一致。
- 确保全面的知情同意包括对影像学进展的现实期望、可能需要的长期监测以及在该队列中观察到的手术转换的相对罕见性。
研究和政策意义
未来的工作应前瞻性地捕捉功能结局（听力、面神经）、患者报告的生活质量和长期毒性，使用标准化的放射治疗方案。比较分段策略、剂量和模式（单次分段放射外科与低分段放射治疗与常规分段放射治疗）在生长肿瘤中的研究将有助于优化治疗。就放射学进展定义达成共识（最好是与临床事件相关的体积阈值）将提高研究之间的可比性，并更好地转化为患者护理。
结论
Sethi等人提供了关于放射治疗影像学上生长的前庭神经鞘瘤患者结局的重要实际数据。使用旨在反映临床上有意义变化的预设生长定义，约76%的生长肿瘤在10年后仍处于控制状态，超过92%的患者避免了转为手术。这些结果表明，放射治疗是许多生长VS患者合理的首选治疗方案，但肿瘤控制的解释严重依赖于应用的生长定义。临床医生在为个别患者提供建议时，应将这些数据与功能结局和患者偏好相结合。
资金和临床试验注册
资金：本总结中未提供研究资金详情；请参阅完整论文（Sethi等，JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025）以获取致谢和资金声明。
ClinicalTrials.gov：不适用（使用前瞻性收集的临床数据的多中心观察队列）。
参考文献
1. Sethi M, Gowrishankar S, Tysome J, et al. Radiotherapy for Growing Vestibular Schwannomas. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Oct 1;151(10):931-937. doi:10.1001/jamaoto.2025.1953. Erratum in: JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Nov 13. doi:10.1001/jamaoto.2025.4615. PMID: 40906473; PMCID: PMC12412036.
注：关于前庭神经鞘瘤自然病程和放射外科结局的背景文献非常广泛；读者在将这些发现应用于临床实践时，应查阅综合评论和当地多学科肿瘤委员会的指导。
