亮点
• 在Medicare理赔分析（2022年1月1日至2023年12月31日）中，19,692名患者接受了球囊窦扩张术（BSD），其中15%（2,905名）患者缺乏一年内记录的术前CT。
• 在490名耳鼻喉科医生中，156名（31.8%）被确定为异常值，即他们在超过10%的病例中进行BSD时没有近期CT；30名医生占所有遗漏CT的50%以上。
• 尽管大多数医生遵循共识实践，但集中性的不依从表明需要有针对性的质量改进和监测干预措施。
背景
球囊窦扩张术（BSD）是一种已建立的、微创干预措施，适用于慢性鼻窦炎和复发性急性鼻窦炎的选定患者。术前鼻旁窦计算机断层扫描（CT）被广泛认为是鼻窦手术术前计划的必要步骤，因为CT提供了明确的解剖学界定，识别了解剖变异和病变范围，并指导患者选择和手术策略。临床实践指南和国际共识声明（例如，AAO-HNSF和EPOS）认识到成像在鼻窦手术决策中的重要性。
研究设计
Romashko等人的研究（JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025）是一项横断面分析，使用Medicare理赔数据评估术前CT成像在BSD中的指南依从性。纳入标准要求耳鼻喉科医生在两年窗口期（2022年1月1日至2023年12月31日）内至少进行了11次BSD。成像可用性定义为在BSD手术前1年内有CT成像。主要结局指标是在其手术中超过10%的病例没有CT成像的医生比例（定义为异常值）。次要分析探讨了与异常值状态相关的医生层面变量。数据分析使用IBM-SPSS Statistics版本29和R 4.3.2。
关键发现和详细结果
人群和范围。分析包括490名耳鼻喉科医生（29名女性[5.9%]，460名男性[94.1%]）和19,692名接受BSD的患者。研究重点是一个高容量操作者队列，排除了在研究期间进行少于11次BSD的外科医生。
总体成像率。2,905名患者在术前1年内没有可用的CT成像，占队列的15.0%。因此，85%的BSD手术在手术前一年内有记录的CT。
提供者层面分布和异常值。在490名临床医生中，156名（31.8%）符合研究定义的异常值——即他们在超过10%的手术中没有1年内的CT成像。值得注意的是，30名耳鼻喉科医生（样本的6.1%）占所有无术前CT病例的50%以上（1,880名患者，或总人数的9.5%）。此外，42名临床医生（8.6%）占所有遗漏CT的47.5%。
不依从的集中模式。这些发现显示了一个集中的模式：大多数临床医生常规获取术前CT，而少数提供者负责了不成比例的疏忽。这种集中有两个实际意义——在相对较少的实践中进行有针对性的干预可以纠正大量不依从的病例，聚合的理赔水平监控可以识别出异常值临床医生以进行质量审查。
1年窗口期的解释。作者选择1年回顾期来捕捉先前的CT可能合理地告知当前手术计划的情况。这个窗口期平衡了时效性和慢性疾病的实用间隔；然而，较短或较长的窗口期会改变绝对数量，旧成像的临床相关性取决于疾病动态和之前的干预措施。
亚组和敏感性考虑。已发表的摘要和总结强调了总体百分比和异常值的分布。基于理赔的分析不包括详细的临床细节，如症状严重程度、息肉状态、Medicare账单之外的既往成像、办公室锥形束CT的可用性，或外科医生关于何时不需要成像的判断（例如，其他付款人或放射系统中最近的成像，在理赔中不可用）。这些限制影响了解释，但并不否定提供者层面存在显著差异的核心发现。
专家评论和背景
临床标准和安全考虑。AAO-HNSF成人鼻窦炎临床实践指南（Rosenfeld等，2015年）和欧洲鼻窦炎和鼻息肉立场文件（EPOS 2020）都强调了横断面成像（CT）在手术计划中的作用。CT成像可以识别关键的解剖变异（例如，脱失的筛纸板、Onodi细胞、蝶窦隔、前筛动脉位置），如果未被识别，会增加并发症的风险。对于临床医生来说，术前CT是优化患者选择和最小化围手术期风险的工具。
观察到不依从的可能解释。有几个假设可以解释为什么一些BSD手术在Medicare理赔中没有记录的CT成像：（1）成像已执行但向不同的保险公司收费或在Medicare账单系统之外执行（例如，私人成像中心、VA或自费）且未被捕获；（2）非常近的既往CT刚好超出所选回顾期；（3）办公室成像（如锥形束CT）未以捕获到的数据集的方式向Medicare收费；（4）临床判断认为某些情况下CT不是必需的，尽管这不是典型做法；或（5）文档/账单错误。理赔数据不能明确区分这些情况。
质量和医法政策影响。小部分提供者中遗漏成像的集中现象引发了质量和患者安全问题。如果没有明确的临床理由，术前CT的遗漏可能会使患者面临可避免的风险，并使临床医生面临法律风险。对于支付方和监管机构，理赔监控提供了一种实用的方法来监测实践标准的依从性。对于专业协会，这些发现可以促使加强教育、文档标准，并澄清可接受的例外情况的一致性。
研究的局限性。关键局限性与使用行政理赔有关：缺乏临床详细数据（症状、内窥镜检查结果、理赔外的既往成像）、成像已执行但未被捕获到数据集中的潜在误分类、无法将CT结果与结果（并发症率、症状改善）联系起来，以及通过限制高容量操作者引入的选择偏差。因此，该研究确定了变异和潜在差距，但不能量化遗漏成像的临床危害。
临床和政策建议
1. 强化指南一致的实践：耳鼻喉科部门和专业协会应重申CT在BSD术前计划中的作用，并提供决策辅助工具，明确罕见的可接受例外情况。
2. 针对性的质量改进：由于少数临床医生占了大部分遗漏CT，因此在实践层面进行针对性的审计和反馈干预可能是高效的。同行比较报告、基于图表或理赔的提醒以及本地工作流程变更（例如，强制术前成像检查）可以减少疏忽。
3. 理赔监控：支付方和卫生系统可以部署理赔监控以识别异常值；然而，此类监控应与机制相结合，以裁定合法的例外情况，并考虑到通过其他渠道收费的成像。
4. 研究优先事项：未来的工作应将成像利用率与临床结果（围手术期并发症、再手术、患者报告的结果）联系起来，并通过图表审查或前瞻性登记研究调查遗漏成像的原因。研究还应评估办公室锥形束CT的作用及其文档如何与理赔数据集相交。
结论
Romashko等人的Medicare理赔分析表明，尽管大多数耳鼻喉科医生在BSD前获取术前CT成像，但仍有临床显著比例的手术（15%）缺乏一年内的记录CT，且这种不依从集中在少数提供者中。鉴于成像在安全有效鼻窦手术中的价值，这些结果强调了有针对性的质量改进行动、更清晰的文档实践和进一步研究以将成像使用与结果联系起来的机会。理赔监控可以识别异常值，但需要临床验证以指导适当的响应。
资金和clinicaltrials.gov
本研究使用了Medicare理赔数据，属于观察性设计。资金详情和披露内容为原稿中报告的内容；设计不涉及临床试验注册。读者应查阅原始出版物以获取具体的资金声明和披露。
参考文献
1. Romashko AA, Farrell NF, Kallogjeri D, Sáenz MP, Smith KA, Piccirillo JF. Preoperative Computed Tomography Utilization in Patients Undergoing Balloon Sinus Dilation. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Nov 13:e254030. doi: 10.1001/jamaoto.2025.4030. Epub ahead of print. PMID: 41231495; PMCID: PMC12616526.
2. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Jan;152(2 Suppl):S1-S39. doi:10.1177/0194599814561600.
3. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020 Feb;58(Suppl S29):1-464.
