亮点
– 在随机RINO吸氧试验的事后分析中，494名拔管患者中有147名出现拔管后呼吸衰竭；其中83名接受了抢救性NIV，64名立即重新插管。
– 整体NIV失败（尽管使用NIV仍需插管）率为58%；低氧血症和高碳酸血症/呼吸窘迫表型的失败率相似。
– 经逆概率加权后，抢救性NIV与较低的ICU死亡率（调整后的比值比0.31；95%置信区间0.12–0.82；P = 0.019）和医院死亡率无明显差异（调整后的比值比1.01；95%置信区间0.43–2.33；P = 0.99）。贝叶斯分析显示，NIV降低ICU死亡率的后验概率较高，但对医院死亡率的影响不确定。
背景
拔管是机械通气患者护理中的关键过渡点。虽然许多患者成功脱离有创机械通气，但仍有临床重要的少数患者出现拔管后呼吸衰竭并需要抢救治疗。管理选项包括立即重新插管或尝试无创通气（NIV）。
在选定的高风险患者（例如，慢性阻塞性肺疾病[COPD]或高碳酸血症患者）中，拔管后立即应用预防性NIV得到了随机数据的支持，这些数据显示某些人群的再插管率降低且预后改善。相比之下，历史上的指南声明不建议使用拔管后出现呼吸衰竭时的抢救性NIV，因为观察性研究提示NIV可能延迟必要的再插管，从而增加死亡率。尽管如此，许多ICU仍然使用抢救性NIV，尤其是在临床医生旨在避免再插管并发症的情况下。此处报告的RINO试验事后分析提供了关于拔管后出现呼吸衰竭患者使用抢救性NIV结局的当代、标准化信息。
研究设计
本报告是对随机RINO试验（注册号NCT02107183）的事后分析，该试验最初比较了高流量鼻导管吸氧与Venturi面罩吸氧在拔管后低氧血症患者中的效果。从494名拔管患者的试验队列中，研究人员确定了那些在接受吸氧治疗期间根据预设的临床标准发展为拔管后呼吸衰竭的患者。呼吸衰竭的管理方式——是否进行抢救性NIV或立即重新插管——由医生自行决定，但NIV期间再插管的标准在协议中已预先设定。
接受抢救性NIV的患者与立即重新插管的患者进行了比较。主要分析使用逆概率治疗加权（IPTW）调整了测量的混杂因素，并使用逻辑回归估计了结果的调整比值比（aOR）。此外，贝叶斯回归用于生成一系列先验假设下临床上有意义的结果差异的后验概率。
主要发现
人群和时间：在494名拔管参与者中，147名（30%）在吸氧治疗期间出现了拔管后呼吸衰竭。呼吸衰竭中位发生时间为拔管后37小时（四分位距13–85）。其中，83名患者（57%）最初采用抢救性NIV管理，而64名（43%）立即重新插管。
NIV表现：整体NIV失败率——定义为在NIV期间需要插管——为58%。各生理亚组的失败率相似：以低氧血症为主的呼吸衰竭患者为60%，高碳酸血症和/或明显呼吸窘迫患者为56%（P = 0.82）。因此，超过一半接受抢救性NIV治疗的患者最终需要再插管。
调整后的结局：经IPTW调整基线差异后，抢救性NIV（与立即重新插管相比）与显著较低的ICU死亡率相关（调整后的比值比0.31，95%置信区间0.12–0.82；P = 0.019）。两组之间的医院死亡率无差异（调整后的比值比1.01，95%置信区间0.43–2.33；P = 0.99）。
贝叶斯分析：在测试的各种先验假设下，抢救性NIV降低ICU死亡率的后验概率均超过90%，支持ICU获益的可能性。然而，NIV不增加医院死亡率的后验概率较低且受先验假设的影响：非信息先验下的概率为44%，怀疑先验下的概率为47%，悲观先验下的概率为39%。换句话说，分析不能排除对医院生存的中性或有害影响。
次要和背景结局：发表的报告未显示不同呼吸表型的NIV成功率存在差异，高失败率强调NIV在这种情况下通常是暂时性的而非决定性的。关于ICU或医院住院时间、无机械通气天数和并发症率的详细信息未在总结中强调，但对临床解释具有相关性。
解释和临床意义
该分析为ICU临床医生提供了几个重要的实用见解：
- 高NIV失败率：超过一半接受抢救性NIV的患者需要后续插管。因此，临床医生应预期频繁的NIV失败，并密切监测接受抢救性NIV的患者。
- 可能的ICU死亡率获益：统计调整后，抢救性NIV与显著较低的ICU死亡率相关。几种机制可以解释这一点：避免在对NIV有反应的患者中再插管及其即时并发症，缩短最终需要再插管的患者的有创通气暴露时间，或尽管进行了调整但仍存在混杂因素（例如，选择较低风险的患者进行NIV）。
- 对医院死亡率的影响不确定：医院死亡率无差异——以及该结局的贝叶斯不确定性——意味着不能明确地说抢救性NIV在最终医院生存方面是安全的还是有害的。如果后续事件抵消早期获益，则ICU生存率的改善可能不会转化为医院生存率的获益。
- 协议化护理的重要性：试验中使用了NIV期间再插管的预设标准。清晰的、预定义的升级阈值可能减少了长时间、有害的插管延迟的风险，并可能解释了没有发现医院死亡率增加信号的原因。这表明，低阈值再插管的抢救性NIV的协议化使用可能减轻先前观察到的危害。
- 患者选择很重要：低氧血症和高碳酸血症表现的NIV失败率相似，表明表型本身不是NIV成功的可靠预测指标。历史数据表明，高碳酸血症COPD加重更易响应NIV，但现实世界的复杂性和拔管后的时间会影响反应。
专家评论和局限性
这一事后研究提供了有用、当代的数据，但在改变实践之前，临床医生和指南委员会应权衡以下几个局限性：
- 随机试验内的非随机比较：抢救性NIV与立即重新插管的治疗分配不是随机的。虽然IPTW可以调整测量的混杂因素，但来自未测量因素（例如，临床医生的直觉、虚弱状态、不插管状态）的残余混杂可能会影响结果。
- 选择偏倚：被选择进行NIV的患者可能被认为更可挽救或病情较轻，这可能导致ICU死亡率较低。
- 事后性质：该分析不是抢救性NIV与立即重新插管的预设随机比较，应视为假设生成。
- 结局细节：总结重点关注死亡率结局；关于无机械通气天数、ICU/医院住院时间、NIV相关并发症（如误吸、面罩不耐受）和以患者为中心的结局的数据将有助于决策。
- 普适性：RINO试验的背景、ICU人员配置、NIV经验以及对预设再插管标准的依从性可能在所有中心无法重现。监测不一致或升级阈值延迟的中心可能无法复制这些结果，并可能因延迟插管而受到伤害。
当前指南声明主要基于延迟再插管以前与不良结局相关的原因，警告不要在拔管后呼吸衰竭时使用抢救性NIV。RINO事后分析表明，在使用预定义再插管标准的经验中心，抢救性NIV不会明显增加医院死亡率，并可能降低ICU死亡率。然而，确定性实践改变需要随机证据。
临床医生的实际建议
在获得随机数据之前，考虑拔管后呼吸衰竭抢救性NIV的临床医生应：
- 使用明确的、预定义的NIV启动标准，特别是当NIV失败时及时再插管的标准。
- 优先在有经验的工作人员、持续监测和必要时能够迅速再插管的环境中应用NIV。
- 认识到NIV将在相当比例的患者中失败（≈60%），并在出现客观恶化时保持低阈值以确保气道安全。
- 根据患者因素（如基础疾病COPD、神经状态、咳嗽强度）、护理目标和该患者的再插管风险-收益平衡来个体化决策。
研究意义和未来试验设计
作者恰当地呼吁进行随机对照试验以重新评估抢救性NIV的有效性。关键设计考虑包括：
- 资格：明确定义拔管后呼吸衰竭，排除需要紧急插管的立即生命威胁性失败患者，并按表型（低氧血症vs高碳酸血症）和基础疾病（COPD、心力衰竭、神经肌肉疾病）进行分层。
- 干预措施：协议化的NIV与立即再插管，标准化的再插管阈值，精确的设置和辅助措施，以及强制性的监测协议，以最小化延迟插管的风险。
- 结局：主要结局应具有临床意义（例如，28天或医院死亡率）。次要结局应包括ICU死亡率、无机械通气天数、ICU和医院住院时间、NIV相关并发症、功能结局和以患者为中心的措施。
- 样本量和效能：估计应反映预期的高NIV失败率和对死亡率的合理效应大小；必须对两组中任何一方的过量死亡率进行中期安全性监测。
- 实施：多中心设计，包括不同NIV经验的中心，将增强普适性；必须跟踪过程措施（对再插管标准的依从性）。
结论
在这项RINO试验的事后分析中，拔管后呼吸衰竭的抢救性NIV普遍使用，但在超过一半的治疗患者中失败。当在具有预设再插管标准的协议化框架内使用时，抢救性NIV与较低的ICU死亡率相关，但未改变医院死亡率。这些发现是假设生成性的，支持进行随机对照试验以确定抢救性NIV是否能在拔管后安全地减少发病率和死亡率。在此期间，应谨慎应用抢救性NIV，严格监测并预定义升级到有创通气的阈值。
资金来源和试验注册
该分析源自RINO试验队列。该临床试验于2014年4月8日在clinicaltrials.gov（NCT02107183）注册。资金来源和详细的试验资金声明出现在主要的RINO出版物中。
参考文献
Grieco DL, Jaber S, Zakynthinos S, Demoule A, Ricard JD, Navalesi P, Vaschetto R, Hraiech S, Klouche K, Frat JP, Lemiale V, Fanelli V, Chanques G, Longhini F, Mancebo J, Gualano MR, Ferreyro BL, Brochard LJ, Antonelli M, Maggiore SM; RINO试验研究小组. 拔管后呼吸衰竭的抢救性无创通气使用. Crit Care. 2025年11月4日；29(1)：470. doi: 10.1186/s13054-025-05689-w. PMID: 41188988；PMCID: PMC12584535。
