TAVR 的发展及多功能性的追求
自经导管主动脉瓣置换术（TAVR）问世以来，该领域主要由少数几个已建立的平台主导，主要是球囊扩张的 SAPIEN 系列和自膨胀的 Evolut 系列。尽管这些装置在治疗有症状的严重主动脉狭窄方面取得了革命性的进展，尤其是在高风险和老年患者中，但对下一代瓣膜的追求仍在继续，这些瓣膜提供更高的尺寸精度和相当的长期疗效。LANDMARK 试验是这一发展中的关键时刻，评估了 Myval 球囊扩张经导管心脏瓣膜（THV）系列与这些已建立的当代标准的对比。
要点
以下几点总结了 1 年 LANDMARK 试验报告的主要发现：
1. 临床非劣效性：Myval THV 系列在全因死亡率、卒中和住院的复合终点方面被发现与当代 SAPIEN 和 Evolut 瓣膜相当。
2. 血流动力学性能：新型和已建立的平台在 1 年时均表现出优异且相当的血流动力学特征。
3. 生活质量：通过 SF-12 调查测量，两组研究对象的生活质量均有显著且持续的改善。
4. 尺寸创新：Myval 系列引入了独特的中间尺寸，可能允许更精确地匹配患者解剖结构。
临床挑战：为什么新的 THV 平台很重要
尽管目前的 TAVR 装置取得了成功，但临床上仍常遇到解剖学挑战，标准尺寸可能导致次优结果，如瓣周漏或患者-假体不匹配。Myval THV 系列旨在解决其中一些问题，提供更广泛的尺寸，包括“额外”和“中间”选项。
此前，LANDMARK 试验已经建立了 Myval 系统 30 天的早期安全性。然而，要将新设备纳入标准临床实践，需要中期耐用性和临床疗效的证据。这份 1 年报告提供了必要的数据，以评估初始安全配置文件是否转化为持续的临床益处。
LANDMARK 研究设计：严格的多中心比较
LANDMARK 试验是一项开放标签、随机、非劣效性试验，在欧洲、新西兰和巴西的 31 家医院进行。共有 768 名有症状的严重原发性主动脉狭窄患者参与，并以 1:1 的比例随机分配接受 Myval THV 系列或当代 THV（SAPIEN 或 Evolut 系列）。
研究人群
参与者平均年龄为 80 岁，性别分布均衡（48% 为女性）。中位数胸外科医师协会（STS）预测死亡风险评分为 2.6%，表明这是一群虽然老年但总体上处于低至中等手术风险的人群。这一人口统计学特征反映了 TAVR 向更广泛患者群体的转变。
终点和方法
1 年时的主要复合终点包括：
1. 全因死亡率。
2. 所有卒中。
3. 与手术或瓣膜相关的住院。
根据瓣膜学术研究联盟-3（VARC-3）的建议，扩展复合终点还纳入了使用 12 项简短健康调查（SF-12）的生活质量评估。分析采用意向治疗原则，1 年探索性分析的预设非劣效性边界为 10.89%。
1 年结果：临床疗效和血流动力学平齐
LANDMARK 试验的 1 年结果证实，Myval THV 系列的表现与当前市场领导者相当。365 天时免于复合终点的 Kaplan-Meier 估计值几乎相同：Myval 组为 87.0%，当代 THV 组为 86.9%。
统计意义
复合终点的差异为 -0.1%（单侧 95% CI：3.9%），轻松满足非劣效性标准（P < 0.0001）。这表明新型球囊扩张平台在植入后第一年内预防重大不良临床事件方面的效果与 SAPIEN 和 Evolut 系列相当。
生活质量及扩展终点
在评估扩展复合终点——将生活质量指标添加到临床结果中——时，两组之间没有显著差异。Myval 组免于扩展复合终点的比例为 80.5%，而当代组为 77.3%（差异：3.2%；95% CI：-2.9% 至 9.2%；P = 0.33）。两组从基线到一年的生理和心理健康评分均显著提高，突显了成功的 TAVR 对老年患者功能状态的深远影响。
专家评论：解读 Myval 系列的多功能性
LANDMARK 试验的结果特别重要，因为 Myval 具有“多功能性”的尺寸选择。与传统平台提供的有限尺寸增量不同，Myval 系列包括中间尺寸（例如 21.5 毫米、24.5 毫米、27.5 毫米）。在临床实践中，这允许对主动脉环进行更个性化的处理，可能减少因过度扩张导致的环破裂或因尺寸不足导致的瓣周反流的风险。
从机制角度来看，Myval THV 使用钴铬框架和牛心包组织瓣，类似于 SAPIEN 架构。结果的平齐表明，这种新型框架设计的结构完整性和血流动力学功能是稳健的。然而，专家指出，虽然 1 年的数据令人鼓舞，但仍需要更长时间的随访（长达 5 或 10 年）来评估其真实耐用性和与 SAPIEN 和 Evolut 长期数据相比的结构性瓣膜退化发生率。
临床意义和实践差距
对于临床医生而言，LANDMARK 试验为使用 Myval 平台提供了基于证据的信心。非劣效性球囊扩张瓣膜的可用性增加了心团队在计划干预时的选择。这在医疗系统中尤其相关，成本效益和设备可用性可能会影响治疗选择。
尽管结果积极，但仍有待回答的问题。试验未设计用于检测罕见并发症的小差异，如特定类型的瓣膜血栓形成或永久起搏器需求。此外，1 年的时间框架，虽然是监管非劣效性的标准，但仅是瓣膜在患者体内生命周期的开始。
结论
LANDMARK 试验的 1 年报告确立了 Myval THV 系列作为最广泛使用的当代经导管心脏瓣膜的临床可比替代品。在全因死亡率、卒中和住院率方面证明了非劣效性，并且在患者生活质量方面也有所改善，Myval 平台为管理有症状的严重主动脉狭窄提供了一个多功能且有效的解决方案。随着领域向更个性化的瓣膜选择发展，Myval 系列的扩展尺寸选项可能在优化患者结局方面发挥越来越重要的作用。
资金来源和 ClinicalTrials.gov
LANDMARK 试验由 Meril Life Sciences Pvt. Ltd. 赞助。该试验已在 ClinicalTrials.gov 注册，标识符为 NCT04275726。
参考文献
1. Serruys PW, Tobe A, van Royen N, et al. 1-Year Outcomes of Novel Balloon-Expandable vs Contemporary Transcatheter Heart Valves in Severe Aortic Stenosis: The LANDMARK Trial. J Am Coll Cardiol. 2025;S0735-1097(25)10159-9. doi:10.1016/j.jacc.2025.10.076.
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