亮点
– 在一项针对接受重大腹部手术的老年、高风险患者进行的随机试验中，麻醉诱导时开始的预防性、滴定去甲肾上腺素输注显著减少了术中低血压的发生，与反应性麻黄碱推注相比。
– 干预组30天内医外科并发症（Clavien-Dindo ≥1）和肺部并发症较少；其他次要结局（急性肾损伤、住院时间、1个月死亡率）没有统计学差异。
– 结果支持早期预防术中低血压的生理学原理，但单中心设计、潜在报告不一致性和复合主要结局组成需要谨慎解读和外部验证。
背景
术中低血压（IOH）与不良围手术期结果密切相关，包括急性肾损伤（AKI）、心肌损伤和死亡率增加。麻醉诱导期间发生的低血压事件较为常见，但研究较少。传统管理通常依赖于低血压发生时的反应性升压药推注（如麻黄碱）。另一种策略是在诱导时开始连续低剂量升压药输注以维持动脉压和器官灌注。本文总结的随机试验测试了使用去甲肾上腺素早期预防诱导后低血压是否可以减少接受重大腹部手术的高风险患者术后并发症。
研究设计
这项单中心随机对照试验在法国亚眠大学医院进行。50岁以上、美国麻醉医师协会（ASA）身体状况II级或以上的成年人被随机分配到两种术中血流动力学策略之一：
- 麻黄碱组：诱导后反应性治疗低血压，使用多次麻黄碱（3 mg·ml⁻¹）推注。
- 去甲肾上腺素组：诱导时开始预防性连续静脉去甲肾上腺素输注（0.016 mg·ml⁻¹溶液初始速率为0.48 mg·h⁻¹），根据低血压情况进行滴定。
主要终点是30天内的任何医外科并发症，定义为Clavien-Dindo评分≥1。次要终点包括住院时间、AKI发生率、1个月死亡率以及特定领域的并发症（心血管、呼吸、神经、感染）。结果评估由盲法评估者进行。共有500名患者被随机分组，473名患者纳入意向治疗分析。
关键发现
试验报告称，使用预防性去甲肾上腺素策略显著减少了术中低血压。去甲肾上腺素组的累计IOH事件明显低于麻黄碱组（35 [15%] vs. 176 [74%]；P < 0.001）。
主要结局。复合主要结局（30天内Clavien-Dindo ≥1）在麻黄碱组137名患者（58%）和去甲肾上腺素组103名患者（44%）中发生（报告的相对风险0.58；95% CI，0.40–0.83；P = 0.004）。这代表绝对风险降低了14个百分点，需要治疗的人数（NNT）约为7，以防止一名患者出现任何符合研究定义的并发症。值得注意的是，报告的绝对率和相对风险估计之间似乎存在不一致；这些百分比（58% vs. 44%）通常对应相对风险约为0.76。这种差异应促使读者查阅全文以澄清数据和分析方法。
次要结局。两组在总体住院时间、AKI发生率或1个月死亡率方面没有统计学显著差异。去甲肾上腺素组的肺部并发症较低（40 [17%]）而麻黄碱组较高（74 [31%]），报告的相对风险为0.46（95% CI，0.29–0.70；P < 0.001）。心血管、神经和感染并发症在报告的摘要中没有显著差异。
安全性和血流动力学。摘要总结中未报告重大安全信号；使用的去甲肾上腺素方案起始速率为0.48 mg/h，相当于约8 μg/min，这一剂量与用于维持平均动脉压（MAP）的低剂量升压药治疗一致。详细的不良事件报告、升压药相关并发症（如缺血）和给药部位考虑应在全文中审查，以便在广泛推广该方法前进行评估。
机制合理性
在诱导时防止MAP下降可以保护器官灌注，因为麻醉药物（通常还有正压通气）会降低全身血管阻力和静脉回流。去甲肾上腺素提供α-肾上腺素能血管收缩和适度的β-肾上腺素能支持，通常在不引起明显心动过速的情况下增加动脉压。相比之下，麻黄碱具有混合的直接和间接肾上腺素能效应，伴有心动过速和反复推注后的快速耐受。连续、滴定的去甲肾上腺素可以限制低血压事件的幅度和持续时间，合理地减少对肺、肾和心脏的缺血性损害，从而降低术后并发症率。本试验中肺部并发症的减少可能反映了更好的血流动力学稳定性，减少了肺水肿和低灌注相关的炎症后果，或者减少了用于反应性治疗低血压的积极液体负荷。
批判性评价和局限性
试验的优点包括随机设计、临床相关的高风险人群和盲法结果评估。对具有临床意义的复合终点的影响和IOH事件的大幅减少强化了预防而非反应的生理学原理。
然而，必须承认几个局限性：
- 单中心设计限制了普遍性。不同中心的实践模式（麻醉诱导药物、液体管理、手术案例组合、目标导向疗法的使用）可能不同，并可能与预防性升压药的效果相互作用。
- 主要终点组成：Clavien-Dindo ≥1包括从轻微到严重的各种并发症。虽然减少任何并发症都是可取的，但轻微并发症的变化与重大事件（如需要透析的AKI、心肌梗死）的变化的临床意义不同。
- 摘要中报告不完整：报告的绝对事件率和呈现的相对风险及置信区间之间的明显不匹配应通过查阅全文和补充数据来解决。
- 盲法：术中临床医生无法对升压药策略进行盲法处理，可能在液体管理和其他联合干预中引入性能偏差。尽管结果评估者是盲法的，但术中管理差异可能对结果有所贡献。
- 安全性细节：虽然摘要结果中未突出重大安全信号，但在常规采用前需要全面报告升压药相关不良事件（局部缺血、心律失常、过度高血压）和给药部位考虑（外周与中心给药）。
- 外部有效性：入组患者年龄超过50岁，至少为ASA II级，接受重大腹部手术。结果可能不适用于较年轻、风险较低的患者、小手术或心脏手术人群。
实践意义
这项试验支持在老年、高风险患者接受重大腹部手术时，麻醉诱导时开始预防性、低剂量、滴定去甲肾上腺素输注以减少早期术中低血压的策略。对于考虑实施的临床医生，建议包括：
- 使用标准化协议，规定起始剂量、滴定步骤、MAP目标和额外干预的阈值（如液体推注、正性肌力支持）。
- 确保监测和安全基础设施：连续有创或高保真无创血压监测，对过度血管收缩的明确应急计划，以及适合升压药输注的血管通路。
- 将该策略与已建立的快速康复和目标导向液体治疗路径整合，避免因反应性低血压管理导致不必要的液体负荷。
- 预期需要在当地验证和审计结果（如IOH、AKI、肺部并发症的发生率），然后宣布该策略为标准护理。
研究空白和下一步
重要的未回答问题包括多中心设置中的结果可重复性、最佳去甲肾上腺素剂量策略和MAP目标、与其他升压药或联合方法的比较，以及对临床重要主要结局（如严重AKI、心肌梗死、长期死亡率）的净影响。成本效益、外周给药的可行性以及在没有连续有创监测的环境中使用升压药的安全性也值得研究。更大规模的多中心实用试验，按基线风险和手术类型进行分层分析，将阐明普遍性和指导指南推荐。
结论
来自法国亚眠大学医院的随机试验提供了令人信服的证据，即在麻醉诱导时开始预防性、滴定去甲肾上腺素输注可以减少术中低血压，可能降低老年、高风险患者接受重大腹部手术后医外科并发症的发生率——尤其是肺部并发症。虽然生理学原理合理且临床上有吸引力，但这些发现应在多中心研究中得到确认，实施时应关注当地协议、监测和安全性报告。
资金来源和clinicaltrials.gov
资金来源和试验注册详情未包含在此处提供的摘要总结中。读者应查阅全文以获取资金声明、利益冲突和试验注册标识符。
参考文献
Trocheris-Fumery O, Flet T, Scetbon C, Tarpin P, Meynier J, Badaoui R, De Broca B, Sabbagh C, Régimbeau JM, De Sousa P, Foulon A, Josse E, Dupont H, Bar S, Abou-Arab O. 重大腹部手术高风险患者早期使用去甲肾上腺素：一项随机对照试验。Anesthesiology. 2025年11月1日；143(5)：1160-1170。doi: 10.1097/ALN.0000000000005704。Epub 2025年8月4日。PMID: 40758953；PMCID: PMC12513051。
