亮点
– 单次注射肋间神经阻滞 (ICNB) 在胸腔镜解剖性肺切除术后提供的镇痛效果不劣于胸段硬膜外镇痛 (TEA)。
– 持续椎旁阻滞 (PVB) 在镇痛控制方面不如 TEA，但 PVB 和 ICNB 都减少了阿片类药物的使用并提高了术后活动能力。
– ICNB 与较短的住院时间相关，而并发症发生率没有增加。
– 恢复质量评分在 TEA、PVB 和 ICNB 组之间相似，支持 ICNB 作为促进恢复协议的实用替代方案。
研究背景和疾病负担
有效的术后疼痛管理是胸外科手术后恢复的关键组成部分。胸段硬膜外镇痛 (TEA) 一直被认为是金标准，因为它能提供出色的镇痛效果。然而，TEA 可能伴有低血压、尿潴留和运动阻滞等不良反应，这可能延缓活动能力，与加速术后恢复 (ERAS) 原则相冲突。迫切需要侵入性较小的区域镇痛技术，在维持有效镇痛的同时最大限度地减少副作用。
持续椎旁阻滞 (PVB) 和单次注射肋间神经阻滞 (ICNB) 已成为有前景的替代方案。这两种技术都针对供应胸壁的节段性神经，但在侵入性和持续时间上有所不同。在这项研究之前，缺乏高质量的随机对照试验直接比较这些方法与 TEA 在胸腔镜肺手术中的应用，使临床医生缺乏关于最佳镇痛策略的明确指导。
研究设计
这项随机临床试验于 2021 年 3 月至 2023 年 9 月在荷兰和比利时的 11 家医院进行，共纳入 450 名接受胸腔镜解剖性肺切除术的患者。患者按 1:1:1 的比例随机分配接受持续 PVB、单次注射 ICNB 或 TEA。该试验采用非劣效性设计，以术后第 0 至第 2 天数字评分量表上疼痛评分 ≥4 的平均比例来评估镇痛控制。非劣效性边界的上限设定为单侧 98.65% 置信区间 (CI) 的 17.5%。此外，该研究在术后第 1 和第 2 天使用经过验证的 QoR-15 问卷评估恢复质量 (QoR)，计划进行优效性测试。
次要终点包括阿片类药物消耗量、患者活动能力、并发症发生率和住院时间。意向治疗 (ITT) 人群包括 389 名患者（TEA 组 131 名，PVB 组 134 名，ICNB 组 124 名），平均年龄为 66 岁，性别分布均衡。
主要发现
镇痛控制： 疼痛评分 ≥4 的比例在 TEA 组最低（20.7%；95% CI，16.5%-24.9%），其次是 ICNB 组（29.5%；95% CI，24.6%-34.4%），最高的是 PVB 组（35.5%；95% CI，30.1%-40.8%）。非劣效性分析表明，ICNB 不劣于 TEA（ITT 分析的上限为 16.1%，按方案 (PP) 分析为 17.0%），而 PVB 劣于 TEA（ITT 分析的上限为 22.4%，PP 分析为 23.1%）。这表明单次注射 ICNB 在预设的临床范围内提供了与 TEA 相当的镇痛效果，而 PVB 未达到非劣效性标准。
恢复质量： 各组的平均 QoR-15 评分相似（TEA 104.96，PVB 106.06，ICNB 106.85），无统计学显著差异。这表明早期术后期间患者感知的整体恢复质量在不同镇痛技术之间没有实质性差异。
阿片类药物消耗量和活动能力： 与 TEA 接受者相比，ICNB 和 PVB 组术后使用的阿片类药物显著减少，降低了与阿片类药物相关的风险。此外，接受 ICNB 或 PVB 的患者表现出更好的早期活动能力，这是预防静脉血栓栓塞和肺炎等并发症的重要指标。
并发症和住院时间： 三组之间的并发症发生率无显著差异，表明安全性相当。值得注意的是，ICNB 组的住院时间较短，突显了其在促进更快出院和优化医疗资源方面的潜在优势。
专家评论
这项精心设计的随机试验为单次注射肋间神经阻滞作为胸腔镜肺手术中胸段硬膜外镇痛的实用且侵入性较小的替代方案提供了有力证据。研究结果符合 ERAS 原则，通过平衡有效镇痛、改善功能恢复和减少阿片类药物依赖来实现。
尽管持续椎旁阻滞在减少阿片类药物使用和提高活动能力方面显示出一些优势，但其较差的镇痛效果表明在广泛采用前可能需要技术改进或患者选择。还应注意到，ICNB 的单次注射性质可能使其镇痛持续时间较连续技术更短，需要制定初始效果减弱后的补充镇痛策略。
亚组分析和长期随访可以澄清对慢性疼痛和功能结果的影响。此外，多中心设计增强了在不同临床环境中的普遍适用性。然而，诸如阻滞技术熟练程度、局部麻醉药药代动力学和患者特定因素等考虑仍然对个体化镇痛计划至关重要。
结论
对于接受胸腔镜解剖性肺切除术的患者，单次注射肋间神经阻滞提供的镇痛效果不劣于胸段硬膜外镇痛，并且在减少阿片类药物使用、提高活动能力和缩短住院时间方面具有额外优势。虽然持续椎旁阻滞在某些次要结局方面有益，但未达到疼痛缓解的非劣效性标准。
鉴于 TEA 的不良反应谱和对加速恢复路径的重视，ICNB 成为一种可行的替代镇痛策略。临床医生应权衡每种技术的风险和益处，并考虑患者偏好、手术因素和机构专长，以量身定制最佳疼痛管理方案。未来的研究应重点优化神经阻滞协议并整合多模式镇痛，以进一步改善术后结局。
参考文献
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