亮点
– 通过间接量热法测量的持续升高的标准化静息能量消耗（nREE）与危重成人骨骼肌横截面积（L3 CSA）的更大损失独立相关。
– 被归类为高代谢的患者肌肉萎缩更快，出现能量不足的可能性更高，这种代谢表型与炎症标志物相关，而不是镇静或意识水平。
– 早期、连续的间接量热法可以识别风险最高的患者，并为靶向营养策略提供信息，但需要干预数据来确定个性化喂养是否能保护肌肉并改善结果。
背景
危重期间骨骼肌质量的丧失很常见，并预示着不良结局，包括长时间机械通气、残疾和死亡率。重症监护室（ICU）中驱动肌肉分解的机制是多因素的——不活动、系统性炎症、激素变化、营养不足和细胞生物能学改变都起作用。虽然保持瘦体重的临床重要性已得到广泛认可，但测量全身能量消耗在预测或介导肌肉萎缩中的作用尚未完全阐明。
间接量热法（IC）通过分析氧气消耗和二氧化碳产生提供床旁静息能量消耗（REE）的测量。国际专家指南（例如，ESPEN；ASPEN/SCCM声明）建议在有条件的情况下使用IC来指导能量处方，因为预测方程通常会误估实际需求。然而，在ICU常规使用IC仍然存在差异，测量代谢状态与客观放射学定量肌肉损失之间的直接关系需要进一步研究。
研究设计
von Renesse等人的观察性研究（Crit Care 2025）包括至少进行了两次间接量热法测量且有匹配腹部CT扫描的成年ICU患者，这些扫描能够量化L3椎骨水平的后部肌肉横截面积（CSA）。部分患者有三个或更多的配对评估。静息能量消耗按每千克体重标准化（nREE），患者根据代谢表型（高代谢与较低代谢活性）分类。研究人员使用回归建模和组间比较评估代谢状态、炎症标志物和肌肉损失程度之间的关联。
主要发现
队列包括88名至少进行两次IC测量且有相应CT扫描的患者；43名患者有三个或更多评估。主要发现如下：
- 持续升高的nREE与L3后部肌肉CSA的更大减少独立相关。在作者报告的多变量模型中调整了可用混杂因素后，这种关联仍然成立。
- 根据nREE被归类为高代谢的患者比低代谢类别患者经历显著更多的肌肉萎缩。文章报告了肌肉损失的差异具有临床意义，尽管确切的绝对效应大小应在样本量和连续影像学检查时间的背景下阅读。
- 高代谢与增加的炎症标志物相关，支持炎症分解代谢表型。相比之下，镇静/躁动评分（RAAS）和格拉斯哥昏迷评分（GCS）与代谢分类无关，表明意识和镇静状态不能解释该队列中的代谢差异。
- 高代谢患者累积能量不足的风险增加，这一发现具有直接的营养意义：如果能量供给没有调整以满足更高的测量需求，这些患者更容易经历相对供能不足。
总体而言，这些数据将可测量的代谢表型（升高的nREE）与肌肉损失的客观影像学标志联系起来，增强了能量消耗及其与摄入量的不匹配导致ICU获得性瘦体重损失的生物学合理性。
临床解读和机制考虑
高代谢与肌肉萎缩之间的观察性关联符合已知的病理生理学：系统性炎症和应激反应增加静息能量消耗并激活骨骼肌中的蛋白酶途径。升高的炎症细胞因子、糖皮质激素信号传导和线粒体功能改变促进从肌肉动员氨基酸以支持糖异生和急性期蛋白合成。研究发现炎症标志物与高代谢相关，支持这一范式。
从实用角度来看，测量REE可以识别实际能量需求超过预测方程估计值的患者。如果卡路里供给保持标准化或受限（例如，由于允许性供能不足策略、不耐受或物流问题），高代谢患者将积累更大的能量不足。能量短缺可能会加剧分解代谢和瘦体重损失，特别是在蛋白质供给不足以满足增加的氨基酸需求时。
为什么标准化很重要——及其局限性
作者将REE按体重标准化（nREE），这是一种常见的方法，有助于跨不同体型进行比较。然而，基于体重的标准化可能因液体积聚、肥胖和瘦体比例的变化而失真。在水肿或肥胖患者中，基于实际体重的能量需求可能错误分类代谢状态；在可行的情况下，评估绝对REE并考虑瘦体调整指标是有信息价值的。
研究优势
- 将连续生理（IC）测量与客观放射学肌肉量化（L3 CSA）相结合，弥合代谢评估和结构结果之间的差距。
- 纵向设计，大量亚组中有多个时间点，能够评估高代谢的持续性而非单点测量。
- 多变量分析探索代谢与肌肉损失关联的独立性。
局限性和注意事项
- 观察性设计无法推断因果关系：高代谢可能是更严重疾病和炎症负担的标志，这些因素可能独立驱动肌肉损失，而不是主要的因果因素。
- 可能存在选择偏倚，因为纳入要求同时进行多次IC测量和CT成像；这些患者可能在某些方面不同于更广泛的ICU人群，影响普遍性。
- 样本量虽然对于一个与影像学相关的ICU队列来说是合理的，但仍限制了效应估计和亚组分析的精确度。
- 研究报告未充分描述摄入数据的时间匹配、定义“高代谢”的确切阈值或详细的营养供给（卡路里和蛋白质摄入），这些对于将发现转化为喂养策略至关重要。
- 液体状态和身体成分的混杂可能影响nREE的标准化；水肿和肥胖可能使每千克指标产生偏差。
实践意义
这项研究强化了指南建议，在有条件的情况下使用间接量热法来个体化危重成人的能量处方。连续IC可以识别高风险的高代谢表型，这些患者容易发生瘦体重损失和累积能量不足。临床医生应考虑以下实际要点：
- 当IC可用时，尽早测量REE并在临床轨迹发生变化时重复测量（例如，炎症状态演变、败血症缓解、通气或镇静变化）。
- 结合蛋白质需求评估REE；预防肌肉分解可能需要关注能量充足和足够的蛋白质供给（通常为1.2–2.0 g/kg/天，具体取决于指南和患者因素）。
- 认识到仅增加卡路里而不注意蛋白质、耐受性、血糖和过度喂养风险可能无益甚至有害。
- 使用床旁工具——营养风险评分、超声肌肉评估和（如有条件）CT衍生指标——针对最有可能从强化营养或合成代谢策略中受益的患者。
研究空白和未来方向
关键未回答的问题包括：根据连续IC指导的个性化能量和蛋白质增加是否可以减少肌肉损失并改善以患者为中心的结局（功能状态、无机械通气天数、死亡率）。需要随机对照试验来测试按代谢表型分层的喂养策略。其他研究领域包括：
- 机制表型化，将细胞因子谱、线粒体功能障碍和蛋白酶信号与测量的REE和肌肉分解联系起来。
- 优化代谢标准化方法（瘦体调整REE）并开发适用于异质性ICU人群的实用阈值以定义高代谢。
- 整合靶向非营养干预措施（早期活动、合成代谢剂）与个性化营养，协同保护肌肉。
专家评论和指南背景
当前指南（ESPEN 2019；ASPEN/SCCM营养指南）建议在资源允许的情况下使用间接量热法来指导能量供给，因为预测方程通常缺乏准确性。这项研究提供了将测量的REE与客观肌肉损失联系起来的临床相关证据，并表明代谢表型可以识别特别高风险的分解代谢和能量不足患者。然而，专家警告说，单独测量并不是万能药；需要适当的治疗试验来证明基于IC的喂养修改能否带来有意义的临床益处。
结论
von Renesse等人提供了重要的观察性证据，表明通过连续间接量热法测量的持续高代谢与危重成人加速的CT定量肌肉损失和能量不足风险增加独立相关。这些发现支持在ICU中更广泛地采用生理代谢监测，以识别可能从个体化营养和抗分解策略中受益的患者。实践转化应谨慎进行，最好在监测不仅卡路里供给还包括蛋白质充足性、代谢耐受性和以患者为中心的结局的试验或协议中进行。
资金和clinicaltrials.gov
本摘要提供的主要出版物（von Renesse等人，Crit Care 2025）引用如下。作为一项观察性队列研究，明确的试验注册并未必要；读者应查阅原始文章以了解作者报告的资金和潜在利益冲突详情。
参考文献
1. von Renesse J, von Kessel MKF, Oehme F, Kirchberg J, Kalandarishvili M, Nebelung H, Merboth F, Mirtschink P, Weitz J, Distler M, Held HC, Kühn JP, Meisterfeld R. 间接量热法识别与肌肉萎缩和能量不足风险增加相关的高代谢状态。Crit Care. 2025年10月31日；29(1):464。doi: 10.1186/s13054-025-05695-y。
2. Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, et al. 危重病中的急性骨骼肌萎缩。JAMA. 2013；310(15):1591–1600。
3. Mourtzakis M, Prado CM, Lieffers JR, Reiman T, McCargar LJ, Baracos VE. 使用常规护理期间获取的CT图像量化癌症患者体成分的一种实用且精确的方法。Appl Physiol Nutr Metab. 2008；33(5):997–1006。
4. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. 欧洲临床营养和代谢学会关于重症监护病房临床营养的指南。Clin Nutr. 2019；38(1):48–79。
5. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. 成人危重患者营养支持疗法的提供和评估指南：重症医学会（SCCM）和美国肠外肠内营养学会（ASPEN）。Crit Care Med. 2016；44(2):390–438。
缩略图图片提示
高分辨率、逼真的医学插图：ICU床旁场景，显示一名插管的成年患者连接间接量热法罩/设备，一名护士正在调整机器，计算机显示器上显示增强颜色的腹部CT轴位切片，突出L3后部肌肉横截面；冷色调调色板，临床照明，设备和CT图像清晰聚焦，适合编辑使用。
