亮点
– 对无高血压病史的患者，氯吡格雷-阿司匹林双联抗血小板治疗显著降低复发性卒中的风险。
– 在有高血压病史的患者中，氯吡格雷-阿司匹林与单用阿司匹林相比的获益不具有统计学意义。
– 高血压状态可能影响血小板反应性和抗血小板耐药性，从而影响治疗效果。
– 这些发现可能为未来的个性化二级卒中预防策略和临床试验设计提供信息。
研究背景及疾病负担
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是全球发病率和死亡率的主要贡献者，复发风险显著，使患者预后复杂化。双联抗血小板治疗（DAPT），特别是联合使用氯吡格雷和阿司匹林，已成为轻微缺血事件后的二级预防的核心方法，因为其在选定患者群体中的疗效优于单独使用阿司匹林。然而，高血压等共病条件——一种以动脉压力升高为特征的常见血管危险因素——对改变抗血小板治疗效果的影响尚不明确。
高血压影响血管生物学，促进血栓形成、内皮功能障碍和血小板反应性增加，这可能导致抗血小板耐药性和治疗药物如氯吡格雷的药效学改变。了解高血压状态是否改变从DAPT中获得的益处对于优化卒中预防和个体化治疗方案具有重要意义。
研究设计
高强度他汀和抗血小板治疗急性颅内外高危动脉粥样硬化（INSPIRES）试验是一项随机临床研究，评估了氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林在轻度缺血性卒中或高危TIA患者中的有效性和安全性。
– 人群： 6100名详细记录高血压病史的患者；其中3915名（64.2%）为男性。
– 干预措施： 氯吡格雷-阿司匹林双联治疗与单用阿司匹林。
– 对照组： 单用阿司匹林。
– 主要结局： 随机分组后90天内任何新的缺血性或出血性卒中的发生率。
– 高血压状态分类： 仅基于医疗史，患者分为有高血压诊断和无高血压诊断两组。
关键发现
根据高血压状态进行的亚组分析显示了重要的区别：
– 无高血压患者： 氯吡格雷-阿司匹林治疗与单用阿司匹林相比，新发卒中的风险显著降低了38%（风险比 [HR]: 0.62；95%置信区间 [CI]: 0.44-0.86；p = 0.004）。
– 有高血压患者： 氯吡格雷-阿司匹林与单用阿司匹林组之间在卒中复发风险上没有统计学差异（HR: 0.87；95% CI: 0.71-1.07；p = 0.18）。
– 高血压状态对不同疗效的正式交互作用检验接近但未达到传统意义上的显著性（p = 0.085），提示可能存在但并非确定的效果修饰。
– 安全性概况，包括出血性卒中的风险，在各组之间无论高血压状态如何均无显著差异，证实了治疗在研究时间内的可接受性。
这些结果表明，高血压可能减弱氯吡格雷-阿司匹林联合治疗的抗血小板效果，可能是由于高血压血管病理生理学相关的血小板激活增强或药物代谢改变所致。
专家评论
INSPIRES试验提供了关键数据，强调了双联抗血小板治疗在患者高血压状态下的异质性反应。观察到的差异效应与先前的生物学见解一致，即高血压患者的血小板反应性增加和抗血小板耐药性增强。这支持了高血压不仅是一种共病，而且是潜在的药理反应性修饰剂的概念。
然而，接近显著性的交互作用和重叠的置信区间告诫不要过度解读。亚组分析是假设生成而非定论。进一步的研究需要分层随机化和血小板功能的机制评估来澄清这些初步观察。
从临床实践的角度来看，尽管氯吡格雷-阿司匹林治疗在广义上仍对二级预防有价值，但这些数据暗示了针对高血压患者可能需要替代或辅助策略的潜在需求。此外，它促使重新考虑临床试验设计，以纳入高血压状态作为丰富变量，以最大化治疗效益和资源分配。
结论
来自INSPIRES试验的分析表明，与有高血压病史的患者相比，无高血压病史的患者在接受轻度缺血性卒中或高危TIA后的二级预防时，从联合使用氯吡格雷-阿司匹林治疗中获益更大。证据支持高血压作为治疗效果调节器的概念，可能通过复杂的血管和血小板相关机制介导。
这些发现建立了缺血性脑血管疾病个性化抗血小板策略的依据，并鼓励未来临床试验根据高血压状态分层招募和干预。临床医生应警惕与高血压相关的不同反应性，并相应地优化全面的风险因素管理。
参考文献
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