亮点
– 在24,791名无症状的50-64岁成人中，CCTA（冠状CT血管造影）衍生的斑块范围和非钙化性动脉粥样硬化与中位7.8年的随访期间首次冠状事件独立相关。
– 将CCTA数据添加到包含联合队列方程（PCE）和冠状动脉钙化评分（CACS）的模型中，提高了区分度（C统计量从0.764提高到0.779；P = .004），并产生了净重新分类改进（NRI）为0.133。
– 重新分类主要影响PCE/CACS标记为低风险的参与者；CCTA适度增加了那些后来经历事件的人的向上重新分类，但也导致了一些没有事件的人的过度分类。
背景
冠心病的一级预防依赖于准确的风险分层，以指导生活方式改变和降脂治疗等干预措施。联合队列方程（PCE）广泛用于估计10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险，并推动指南推荐的治疗阈值。冠状动脉钙化评分（CACS）现在是一种成熟的影像学标志物，用于细化风险，尤其是在中等风险个体中——CAC=0降低风险，而高CAC支持启动他汀类药物。
尽管有这些工具，许多冠状事件仍发生在预测为低至中等风险的人群中。冠状CT血管造影（CCTA）提供了比CACS更详细的解剖信息，可以检测非钙化斑块、非阻塞性斑块负担和阻塞性疾病。是否这种更丰富的斑块表征能够有意义地改善PCE和CACS之外的一级预防风险预测，在大型、基于人群的队列研究中尚未明确建立。
研究设计
这项观察性队列研究（Bergström等人，JAMA 2025）前瞻性地招募了来自瑞典六所大学医院的30,154名随机招募的50-64岁普通人群（2013-2018年）。排除既往心血管疾病和低质量成像后，分析了24,791名高质量CCTA图像的参与者。基线评估包括心肺成像、体检、实验室检查和问卷调查；国家登记处提供了截至2024年9月的完整事件随访（中位随访7.8年）。
CCTA的关键暴露因素是节段受累评分（SIS，即冠状动脉节段中有动脉粥样硬化斑块的数量指数）、非钙化斑块的存在和阻塞性冠状动脉疾病（≥50%狭窄）的存在。主要结局是首次发生非致命性心肌梗死或冠心病死亡。
主要发现
在24,791名参与者中，随访期间发生了304次冠状事件。主要结果如下：
- 疾病范围：与SIS较低的参与者相比，SIS 3-4的参与者的主要结局风险比（HR）为2.71（95% CI, 1.34–5.44），SIS >4的HR为5.27（95% CI, 2.50–11.07）。
- 非钙化性动脉粥样硬化：非钙化斑块的存在使HR为1.66（95% CI, 1.23–2.22）。
- 阻塞性疾病：≥50%狭窄的存在与事件风险增加相关（具体HR见文章），这与解剖学上严重疾病的更大预后权重一致。
当将CCTA衍生的数据添加到包含PCE和CACS的模型中时，模型性能有所提高：
- C统计量（区分度）从0.764提高到0.779（P = .004）。
- 净重新分类改进（NRI）为0.133（95% CI, 0.031–0.165），其中在经历事件的人中正确向上重新分类的比例为14.2%，而在未经历事件的人中错误向上分类的比例为1.6%。
- 由于总体事件率较低，大多数重新分类发生在最初被归类为低风险（10年PCE风险<5%）的参与者中。
效应大小的临床解释
SIS结果表明，解剖斑块范围与事件风险之间存在分级关系：即使是中等程度的节段受累（3-4个节段）也使风险翻倍至三倍，而更广泛的受累（>4个节段）使风险增加五倍。非钙化斑块的独立关联很重要，因为这些病变可能被CACS（仅检测钙化斑块）遗漏，并且从病理生物学角度来看被认为是更脆弱的。
净临床影响
区分度和重新分类的统计改进在绝对意义上是适度的。重要的是，这种改进符合一个合理的临床定位：识别出传统工具标记为低风险但仍然存在解剖学上显著的、非钙化或更广泛的动脉粥样硬化的患者子集。在实践中，这可能会改变少数人的预防管理（例如，启动他汀类药物治疗），但也可能使一些没有事件的人暴露于强化治疗或进一步检查。
专家评论和背景
这些发现增加了关于解剖冠状动脉成像在预防中的潜在作用的文献。在有症状的人群中进行的随机试验显示，CCTA可以改善诊断确定性和下游结果（例如，在胸痛患者中进行的SCOT-HEART和PROMISE试验），而MESA等观察性队列研究表明，CACS在无症状个体中具有强大的预后价值。
目前的指南建议将CACS作为主要成像工具，以细化特定中等风险患者的初级预防决策（例如，当他汀类药物决策不确定时）。相比之下，不推荐常规使用CCTA进行无症状筛查，因为担心辐射暴露、成本、偶然发现和不确定的净效益。本研究表明，CCTA可以检测到CACS遗漏的临床上相关的斑块，并可能适度改善风险模型，但是否将其用于指导预防治疗可以转化为更好的患者中心结局（减少MI或死亡）仍有待证明。
局限性
- 观察性设计：关联并不证明CCTA指导的管理会减少事件。CCTA后的下游管理（他汀类药物启动、血运重建）可能会混淆观察到的关联。
- 人群普遍性：该队列为50-64岁的瑞典成年人；结果可能不适用于较年轻或较老的群体，或具有不同种族或社会经济特征的人群。
- 事件率和临床意义：仅有304例事件，区分度的改进在统计上显著但适度；绝对受益的重新分类人数较少。
- 资源和危害考虑：CCTA涉及电离辐射、静脉对比剂、可能的偶然发现引发进一步检查，以及比CACS扫描更高的成本。这些因素限制了广泛筛查的应用。
对临床医生的实际意义
目前，CCTA不应替代PCE或CACS作为无症状人群的常规筛查工具。然而，临床医生可以在精心选择的情况下有选择地考虑CCTA，例如：
- PCE低且CAC为零但持续临床关注（家族史、非典型但持续的症状）的个体，检测非钙化斑块将实质性改变管理。
- 需要更完整的解剖评估（非阻塞性斑块范围或意外的阻塞性疾病）会改变预防治疗或触发进一步诊断测试的情况。
共享决策应权衡潜在的好处（重新分类隐藏的高风险解剖结构）与危害（辐射、对比剂、下游程序、心理影响和成本）。对于大多数一级预防决策，CACS仍然是首选的临床风险评分辅助成像工具。
研究和政策缺口
关键的下一步包括：
- 随机对照试验，测试CCTA指导的预防策略（如他汀类药物启动/强化、积极的风险因素管理）是否比PCE和CACS指导的标准护理减少硬终点。
- 不同风险分层和医疗保健系统的选择性CCTA与CACS优先算法的成本效益分析。
- 按年龄、性别和种族/民族亚组进行的分析，以定义最有可能受益的人群。
- 量化CCTA优先预防策略的下游检查、血运重建和不良反应的研究。
结论
在这个大型、基于人群的队列中，CCTA（冠状CT血管造影）衍生的冠状动脉粥样硬化指标——尤其是斑块范围和非钙化病变的存在——与首次冠状事件独立相关，并适度改善了PCE和CACS之外的风险预测。这种改进在统计上显著但在绝对意义上是适度的，重新分类主要影响最初被归类为低风险的人。虽然CCTA可以揭示钙化评分遗漏的临床上有意义的解剖疾病，但目前不支持将其用于常规一级预防。在广泛实施之前，需要在精心选择的病例中选择性使用，并进行前瞻性试验评估结局益处。
资金来源和ClinicalTrials.gov
资金来源和试验注册详情见原始JAMA出版物（Bergström等人，2025年）。
参考文献
1. Bergström G, Engström G, Björnson E, 等. 冠状CT血管造影在首次冠状事件预测中的应用. JAMA. 2025年11月9日. doi:10.1001/jama.2025.21077.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, 等. 2013 ACC/AHA心血管风险评估指南. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49–S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, 等. 2018 AHA/ACC血液胆固醇管理指南. Circulation. 2019;139(25):e1082–e1143.
适合AI的缩略图提示
现代临床环境中的高分辨率、逼真场景：一名50-64岁的中年人坐在桌前查看平板电脑上的冠状CT血管造影图像；屏幕上显示带有白色钙化斑点和橙色非钙化斑块的冠状动脉，而一名临床医生指着一个突出的狭窄部位；低调的临床背景，中性色调，清晰聚焦于CT图像和医患互动。
