亮点
- 冠状动脉旁路移植术后一年内新发房颤（AF）的发病率为近48%，显著高于先前的报道。
- 检测到的AF发作负担极低，尤其是在手术后30天以后。
- 研究结果表明，目前建议在新发房颤后进行60天口服抗凝治疗的指南可能需要重新考虑。
- 通过植入式心脏监测器进行长期连续ECG监测，为心脏手术后的房颤动态提供了关键见解。
研究背景
房颤是冠状动脉旁路移植术（CABG）后常见的并发症，通常被认为是短暂的，但与中风和其他不良后果的风险增加相关。目前北美指南建议对CABG后新发房颤的患者采用中等强度（2a类）的方法，即在60天内给予口服抗凝治疗。然而，这一建议主要基于非随机研究，这些研究的全面心律监测有限。这一人群的真实房颤发病率和时间负担仍然不确定，给平衡血栓栓塞风险和抗凝治疗出血风险带来了挑战。
研究设计
这项前瞻性、多中心队列研究在德国的两个学术心脏外科中心进行，共纳入198例因三支血管或左主冠状动脉疾病而接受CABG且无任何既往心律失常史的患者。从2019年11月到2023年11月，受试者在手术时接受了植入式心脏监测器，实现了术后一年内的连续心电图监测。
主要终点是在一年内通过连续监测检测到的新发房颤的累积发病率。次要终点包括通过持续时间和频率量化房颤负担以及与房颤发作相关的临床结局。
关键发现
在1217名筛查个体中，198名被纳入研究，平均年龄为66岁，男性占多数（87.4%）。在一年内，95名患者（48%；95%置信区间[CI]，41%–55%）通过连续监测检测到新发房颤。这一发病率超过了先前文献的估计，后者通常基于间歇性或住院监测报告较低的比率。
尽管发病率很高，但房颤负担——反映持续时间和潜在临床影响的关键维度——却极低。一年的中位房颤负担为0.07%（四分位数范围[IQR]，0.02%–0.23%），相当于中位数为370分钟的房颤。值得注意的是，房颤负担在术后早期最高：第1-7天的中位负担为3.65%（IQR，0.95%–9.09%）或约368分钟；第8-30天显著下降至0.04%（IQR，0%–1.21%）；第31天以后几乎为零（中位数0%，IQR，0%–0.0003%），相当于没有持续的房颤发作。
此外，只有三名患者在出院后经历了超过24小时的房颤发作，强调了CABG后房颤发作的有限持续时间和可能是短暂的性质。
专家评论
这些发现促使我们重新评估现有的范式。虽然通过长期连续监测评估的新发房颤比以前认识的更为常见，但极低的房颤负担表明，大多数受影响患者的临床后果有限。这引发了关于是否需要在急性术后期之外普遍实施抗凝治疗的问题，并强调了基于房颤负担和个人中风风险的个体化风险分层的重要性。
生物学上的合理性在于，围手术期的压力、炎症和自主神经失衡可能导致短暂的心律失常触发因素，而不是CABG后的持久性心房基质变化。这与慢性房颤人群不同，后者房颤负担与血栓栓塞风险的相关性更强。
仍有一些重要的局限性。该队列主要由男性组成，且具有特定的冠状动脉疾病模式，可能限制了其普适性。此外，虽然连续监测能够高保真地捕捉心律失常事件，但中风发生率等临床结局的相关性需要更大规模的确认研究。
结论
本研究显著推进了对CABG后房颤动态的理解，展示了新发心律失常的发病率显著更高，但在初始术后期后的整体负担极低。这些数据挑战了当前支持60天口服抗凝治疗的指南建议，强调了基于心律失常负担和个人中风风险制定个性化治疗策略的必要性，而不仅仅是发病率。
未来的研究应优先进行随机试验，评估根据CABG后连续心律监测指导的不同抗凝治疗持续时间的净临床效益。这种精准医疗方法可以优化结果，同时最小化不必要的抗凝治疗及其相关风险。
参考文献
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