亮点
– 在一项多国随机试验（ANDROMEDA-SHOCK-2）中，个性化血流动力学复苏以毛细血管再充盈时间（CRT）为目标，改善了死亡、器官支持时间和住院时间的分层复合结局（胜率1.16，95% CI 1.02–1.33；P = .04）。
– 主要益处是缩短了生命支持时间（血管活性药物、机械通气、肾脏替代治疗），而死亡率差异较小且不是主要驱动因素。
– CRT导向的方案结合床旁评估（CRT、脉压、舒张动脉压、液体反应性测试、床旁超声心动图）来个体化早期休克中的液体、升压药和正性肌力药物使用。
背景：早期感染性休克复苏的未满足需求
感染性休克仍然是全球危重病患者的主要死因之一。尽管早期控制源头、抗菌治疗和血流动力学支持的基本原则已经确立，但在感染性休克最初几小时内的最佳血流动力学复苏方法仍未解决。早期固定方案的试验（例如，早期目标导向治疗）在二十年间得出了相互矛盾的结果，突显了患者生理的异质性和个体化方法的潜在重要性（Rivers等，NEJM 2001；后来的多中心试验显示混合效果）。
毛细血管再充盈时间（CRT）是一种快速的床旁测量外周灌注的方法；它价格低廉、立即可用，并反映了微循环和外周血管运动状态。由于CRT具有生理学意义、经过培训后可重复，并可能对液体和血管活性干预有反应，因此对其用于指导复苏的兴趣日益增长。ANDROMEDA-SHOCK-2测试了在早期感染性休克中应用结构化的、以CRT为目标的个性化方案是否能改善临床有意义的结局。
研究设计和干预措施
ANDROMEDA-SHOCK-2是一项实用的、国际性的随机临床试验，在19个国家的86个中心进行。符合感染性休克标准的患者在前4小时内被随机分配到个性化CRT导向的血流动力学复苏（CRT-PHR）方案组（n = 720）或常规治疗组（n = 747）。入组时间为2022年3月至2025年4月（最后一次随访为2025年7月）。
CRT-PHR干预使用了一种逐步的床旁算法，以CRT为主要目标，结合脉压、舒张动脉压、液体反应性测试和床旁超声心动图评估。这些数据用于调整静脉输液、升压药启动和滴定以及正性肌力药物给药的决策。常规治疗遵循当地实践和机构协议，不使用结构化的CRT-PHR算法。随机化按入院时的中位APACHE II评分进行分层。
预设的主要结局是在28天时的分层复合结局：首先是死亡，其次是生命支持时间（血管活性治疗、机械通气、肾脏替代治疗），最后是住院时间。胜率方法通过层次结构比较两组之间的所有可能配对来确定胜者。次要结局包括28天死亡率、无生命支持日数和住院时间。
关键发现
在1,501名随机患者中，1,467名被纳入主要分析（平均年龄66 ± 17岁；43.3%女性）。主要结果总结如下。
主要分层复合结局
共有131,131次胜出（48.9%）有利于CRT-PHR组，112,787次胜出（42.1%）有利于常规治疗组，总体胜率为1.16（95% CI, 1.02–1.33；P = .04）。统计方法比较了CRT组中的每个患者与常规治疗组中的每个患者，根据分层结局判定配对胜者。
复合结局的组成部分
根据层次结构的每个级别分配的配对胜出情况如下（CRT-PHR vs 常规治疗）：
- 死亡：19.1% vs 17.8%
- 生命支持时间：26.4% vs 21.1%
- 住院时间：3.4% vs 3.2%
这些数字表明，复合益处的主要贡献者是CRT-PHR组中生命支持时间的减少。死亡率对胜出次数的贡献较小，没有显示出明确的死亡率降低信号。
次要结局和安全性
报告的次要结局包括无生命支持日数和28天死亡率，但主要复合结局是主要推断依据。试验报告强调了主要胜率优势，主要是需要器官支持的天数减少，而不是显著的死亡率差异。提供的总结未列出意外的安全信号；应查阅完整论文以获取不良事件分析和亚组效应（包括APACHE II分层、治疗时机和中心水平的异质性）。
解释和临床意义
ANDROMEDA-SHOCK-2提供了证据，表明在早期感染性休克中应用个体化的、以CRT为导向的血流动力学策略可以减少器官支持时间并适度改善复合临床终点。胜率1.16表明在复合层次结构中具有统计学意义但临床上中等的优势。
重要的是，主要益处是减少使用血管活性药物、机械通气或肾替代治疗的天数。更短的器官支持时间对ICU资源利用、长期支持相关的并发症以及患者恢复轨迹有影响——即使绝对死亡率差异较小。
机制上的合理性
以CRT为目标优先恢复外周灌注和微循环流量。CRT对外周血管张力和局部灌注压力敏感；干预以使CRT正常化可能表明组织氧合改善和多器官功能障碍进展减少。CRT-PHR算法整合了脉压、舒张动脉压、液体反应性测试和超声心动图评估，使临床医生能够区分低灌注是由低血容量、血管扩张还是心脏输出量受损引起的——从而促进个体化治疗，而不是一刀切的液体负荷或升压药策略。
试验的优点
- 大型、实用、跨国随机设计在多样化的医疗保健环境中增强了普遍性。
- 早期入组（4小时内）捕获了血流动力学干预的关键治疗窗口。
- 分层结局和胜率方法强调了临床上相关的重要优先事项（首先是生存，然后是器官支持），使试验分析与实际决策一致。
- CRT-PHR协议具有生理学意义，使用现成的床旁工具，可能在有训练人员和超声设备的情况下广泛采用。
局限性和注意事项
- 胜率复合指标对许多临床医生来说在统计上是新颖的，难以直观地转化为绝对风险降低；临床医生应仔细解释效应大小。
- 总体效应大小适中；虽然具有统计学意义，但临床重要性取决于减少器官支持天数与降低死亡率的权重。
- 非盲管理可能导致对易受临床医生决策影响的结局（如脱离呼吸机的时间、启动/停止肾替代治疗或出院决定）产生偏差。
- 实施需要能够执行和解读床旁超声心动图和液体反应性测试的训练有素的临床医生；在资源有限的环境中可行性可能有限。
- 各中心和患者亚组之间可能存在异质性；特定人群（如高APACHE II分层与低APACHE II分层）的受益程度应在亚组报告中探讨。
对实践和指南的影响
结果支持在早期感染性休克中使用CRT作为实用目标的个体化、基于生理的复苏。对于有能力执行CRT-PHR算法（包括床旁超声和液体反应性测试）的中心，采用以CRT为导向的方法可以考虑减少器官支持时间。然而，广泛改变指南可能需要等待验证数据、成本效益分析和解决培训需求、协议依从性和跨医疗环境的可重复性的实施研究。
临床医生应将CRT视为全面血流动力学评估和早期脓毒症护理优先事项（抗生素、源头控制）的辅助手段，而不是替代手段。在整合到指南推荐之前，以CRT为导向的方案可能最适用于具有床旁血流动力学评估既定专长的中心。
专家评论和下一步行动
ANDROMEDA-SHOCK-2推进了支持在感染性休克中个性化血流动力学治疗的证据基础。该研究与从静态目标向动态、患者特定目标转变的更广泛趋势一致。未来的工作应集中在：包括早期CRT试验的汇总分析或荟萃分析以增加死亡率终点的效力；评估培训途径和依从性的实用实施研究；量化减少器官支持带来的ICU资源节约的卫生经济学分析；以及将CRT变化与微循环和生物标志物终点联系起来的机制研究。
结论
在早期感染性休克患者中，个性化的以CRT为目标的血流动力学方案在分层复合结局上产生了统计学显著的益处——主要是通过缩短生命支持器官的时间。这些发现支持以CRT为导向的复苏的生理学原理，并建议一种实用的床旁方法来个体化早期血流动力学治疗。广泛采用应考虑中心能力、培训和确认及实施研究的需求。
资金和注册
试验注册：ClinicalTrials.gov标识符：NCT05057611。资金详情和完整的安全/不良事件报告见主要JAMA报告（ANDROMEDA-SHOCK-2研究者等，JAMA 2025）；读者应查阅完整论文以获取赞助和资金披露。
精选参考文献
1. ANDROMEDA-SHOCK-2研究者代表ANDROMEDA研究网络等。早期感染性休克中以毛细血管再充盈时间为靶点的个性化血流动力学复苏：ANDROMEDA-SHOCK-2随机临床试验。JAMA. 2025年10月29日；e2520402。doi: 10.1001/jama.2025.20402. PMID: 41159835；PMCID: PMC12573117。
2. Rivers E等。早期目标导向治疗在严重脓毒症和感染性休克中的应用。N Engl J Med. 2001；345(19):1368–1377。
3. Rhodes A等。拯救脓毒症运动：2021年脓毒症和感染性休克管理国际指南。Intensive Care Med. 2021；47(11):1181–1247。
注意
临床医生在更改当地实践之前应审查完整的试验出版物，以获取详细的颗粒数据、亚组分析、方案细节和不良事件。
