研究背景和疾病负担
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）联合药物洗脱支架（DES）是冠状动脉疾病（CAD）的核心治疗方法，尤其是在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中。PCI术后，推荐使用双联抗血小板治疗（DAPT）——通常是阿司匹林联合P2Y12抑制剂——以减少血栓并发症，如支架内血栓形成和复发性缺血事件。然而，延长DAPT会增加出血风险，特别是在高出血风险（HBR）患者中。近期临床实践已转向缩短DAPT持续时间，随后进行单药治疗，以平衡缺血保护和出血风险。
直到最近，还没有随机对照试验直接比较PCI后缩短DAPT后的阿司匹林单药治疗与P2Y12抑制剂单药治疗。鉴于阿司匹林的历史广泛使用，而氯吡格雷等P2Y12抑制剂作为替代单药治疗可能具有不同的疗效和安全性特征，这一知识空白至关重要。STOPDAPT-3试验填补了这一空白，评估了短DAPT后的阿司匹林与氯吡格雷单药治疗的结局，重点关注一年内的心血管和出血事件。
研究设计
STOPDAPT-3试验纳入了6002名接受DES的PCI患者，包括因ACS就诊或被归类为HBR的患者。该研究采用随机、开放标签设计，分为两组：
– 阿司匹林组：一个月的双联抗血小板治疗（阿司匹林加普拉格雷），随后进行阿司匹林单药治疗。
– 氯吡格雷组：一个月的普拉格雷单药治疗，随后进行氯吡格雷单药治疗。
次级分析采用了30天地标法，关注单药治疗开始后的结局。主要终点包括：
1. 心血管终点，定义为心血管死亡、心肌梗死、明确的支架内血栓形成或缺血性卒中的复合终点。
2. 出血终点，定义为出血学术研究联合会（BARC）3型或5型出血。
人口统计学和临床特征在两组间平衡，中位年龄为73岁，女性患者占23.4%，ACS患者占74.6%，HBR患者占54.1%。
关键发现
在6002名随机患者中，有5833名（阿司匹林组：2920；氯吡格雷组：2913）被纳入30天地标分析。一年时对分配的单药治疗的依从性高且两组相当（阿司匹林组87.5%，氯吡格雷组87.2%）。
30天后至一年的心血管终点发生率在两组间相当，每100人年事件率为4.5。阿司匹林与氯吡格雷的危险比（HR）为1.00（95%置信区间[CI]：0.77–1.30；P=0.97），表明缺血风险无差异。
同样，出血事件（BARC 3或5型）也相当：每100人年分别为2.0和1.9，HR为1.02（95% CI：0.69–1.52；P=0.92）。
这些发现表明，在这一高危人群中，短DAPT后的阿司匹林单药治疗既不优于也不劣于氯吡格雷单药治疗，无论是在预防心血管事件还是重大出血并发症方面。
专家评论
STOPDAPT-3 1年随访提供了关键证据，表明短DAPT后的阿司匹林和氯吡格雷单药治疗在缺血和出血终点方面可以互换。这反映了正在演变的范式，质疑阿司匹林在PCI后抗血小板单药治疗中的主导地位，特别是在强效P2Y12抑制剂的背景下。
鉴于患者的中位年龄和ACS及HBR的高发率，研究人群代表了当代临床实践，增强了结果的普遍性。然而，局限性包括开放标签设计和仅日本中心参与，这可能影响抗血小板药物的遗传和临床反应。
机制上，氯吡格雷等P2Y12抑制剂直接阻断与阿司匹林环氧化酶抑制不同的血小板激活途径。相似的结果可能反映了在初始DAPT期后应用任一策略时，足够的血小板抑制。
本试验补充了现有证据，例如GLOBAL LEADERS和TWILIGHT试验，这些试验探讨了降级策略，但未直接比较阿司匹林单药治疗与P2Y12抑制剂单药治疗。STOPDAPT-3的发现可能鼓励医生根据患者的耐受性、风险特征和药物可用性来选择单药治疗，而不是默认使用阿司匹林。
结论
STOPDAPT-3试验的1年随访分析表明，短DAPT后的阿司匹林单药治疗和氯吡格雷单药治疗在使用药物洗脱支架的PCI患者中具有相似的心血管和出血结局。这一证据支持PCI后抗血小板单药治疗的临床灵活性，通过使个体化抗栓策略成为可能，特别是对于高出血风险人群，从而改善以患者为中心的护理。
未来的研究应关注更广泛的人群、长期结局以及影响氯吡格雷代谢的遗传因素分层，以进一步优化PCI后的抗血小板治疗。
参考文献
1. Watanabe H, Natsuaki M, Morimoto T, et al. Aspirin vs. clopidogrel monotherapy after percutaneous coronary intervention: 1-year follow-up of the STOPDAPT-3 trial. Eur Heart J. 2024 Dec 16;45(47):5042-5054. doi: 10.1093/eurheartj/ehae617.
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