亮点
– 在 ENLIGHTEN 试验中，ANK3 阳性的难治性抑郁症 (TRD) 患者被随机分配至利法芬辛组（1 或 2 mg 每日一次）后，在第 42 天的 MADRS 评分下降幅度在统计学和临床上均显著大于安慰剂组（平均差异 -4.4 分，95% CI -7.6 至 -1.3；P = .006）。
– 这是精神病学领域首次报告使用遗传标记（ANK3）成功富集应答者的前瞻性、随机、生物标志物指导的临床试验。
– 利法芬辛在这一选定人群中总体上耐受良好；因不良事件停药的比例在活性药物组中数值上低于安慰剂组。
背景：难治性抑郁症的未满足需求和生物标志物的前景
重度抑郁症 (MDD) 是全球范围内导致大量发病率和死亡率的主要原因。相当比例的患者——通常定义为那些对一种或多种充分的抗抑郁治疗无效的患者——符合难治性抑郁症 (TRD) 的标准。STAR*D 计划表明，后续治疗步骤的缓解率逐渐降低，病程延长，强调了对新型治疗方法以及预测反应工具的需求，以便患者能够更快地获得有效治疗（Rush 等人，2006 年）。
精准精神病学旨在超越试错范式，通过整合生物标志物来预测哪些患者会对哪种治疗产生反应。遗传生物标志物具有吸引力，因为它们稳定、可从外周组织测量，并且越来越容易获得。然而，精神病学领域的前瞻性生物标志物指导的随机试验很少见，直到 ENLIGHTEN 试验之前，还没有报道过对新型抗抑郁药进行前瞻性验证的遗传选择策略。
研究设计
ENLIGHTEN 试验（Wang 等人，《美国医学会杂志·精神病学》2025 年；NCT05113771）是一项随机、双盲、安慰剂对照的 2b 期研究，于 58 个研究中心（2022 年 7 月至 2024 年 3 月）进行，前瞻性招募了 ANK3 阳性的 TRD 患者。ANK3 被先前的回顾性分析确定为可能预测对利法芬辛（一种三重单胺再摄取抑制剂，抑制血清素、去甲肾上腺素和多巴胺再摄取）反应的潜在生物标志物。
从 1,967 名筛查患者中，189 名 ANK3 阳性患者按 1:1:1 的比例随机分配至每日一次口服利法芬辛 1 mg、利法芬辛 2 mg 或安慰剂组。研究者、参与者、评估者和申办方对 ANK3 状态和治疗分配均不知情。主要终点是从基线到第 42 天的蒙哥马利- Å斯伯格抑郁评定量表 (MADRS) 总分变化。关键排除标准包括特定的精神病共病、相互作用药物和显著的器官功能障碍。分析基于至少有一次基线后疗效评估的意向治疗人群进行。
主要发现
人群：189 名随机分配的 ANK3 阳性患者中，188 名接受了研究药物（平均年龄 43.2 岁，标准差 14.8；女性占 63.3%），186 名至少有一次随机后疗效评估。
主要疗效
联合利法芬辛组（1 和 2 mg 合并）在第 42 天的 MADRS 评分平均（标准误）变化为 -15.4 (0.9)，而安慰剂组为 -11.0 (1.3)。平均治疗差异为 -4.4 分（95% CI -7.6 至 -1.3），P = .006。这一差异超过了许多共识阈值，即在短时间随机试验中抗抑郁药物的 MADRS 组间差异具有临床意义，尽管个体患者的受益情况不同。
次要终点
研究者报告了预设次要终点的统计学显著改善，尽管具体指标（如应答率、缓解率、功能量表等）应在主要文章中查阅。多个结局指标的一致性加强了主要发现。
安全性和耐受性
利法芬辛在这一 ANK3 阳性队列中总体上耐受良好。不良事件被描述为可耐受，且临床意义重大的事件发生率低。值得注意的是，因不良事件停药的发生率为 5 名患者（4.0%）接受利法芬辛治疗，而安慰剂组为 9 名患者（14.1%）。活性药物组的较低停药率较为罕见，可能是偶然现象、不良事件归因差异或其他研究特定因素所致；应在主要报告中审查完整的安全性表格和事件类型。
为什么 ANK3 可能是一个相关的生物标志物
ANK3 编码 ankyrin-G，这是一种支架蛋白，负责在轴突起始段和郎飞氏结处组织膜蛋白（包括电压门控钠通道），从而影响神经元兴奋性和网络功能。全基因组关联研究此前已将 ANK3 与双相情感障碍和情绪失调联系起来（Ferreira 等人，2008 年），这为 ANK3 变异可能调节对重组单胺信号药物的反应提供了生物学合理性。利法芬辛的三重再摄取抑制作用靶向多个单胺系统（血清素、去甲肾上腺素、多巴胺），可能与 ANK3 相关的神经元表型相互作用，产生不同的临床效果。然而，特定 ANK3 变异与利法芬辛反应之间的机制联系仍有待实验阐明。
专家评论和解读
如果 ENLIGHTEN 结果稳健且可重复，则标志着精准精神病学的一个里程碑：一个前瞻性应用的遗传标志物在随机试验中富集了抗抑郁药应答者。几个支持该发现的优势包括：随机、双盲设计；多中心实施；具有临床意义的 MADRS 分离；以及方向一致的次要结局。
然而，需要谨慎。首先，ANK3 被发现为回顾性预测因子；虽然 ENLIGHTEN 前瞻性地应用了该标志物来选择参与者，但发现-验证路径仍有限，需要在不同队列和不同祖先中进行独立验证。其次，样本量（n≈188 治疗）对于最终的生物标志物验证相对较小；结果应为临床广泛采用提供信息，但不应决定性地指导临床广泛采用。第三，试验仅测试了 ANK3 阳性患者——ANK3 阴性个体的有效性未知；利法芬辛也可能使某些 ANK3 阴性患者受益。第四，群体遗传学很重要：ANK3 变异的等位基因频率和连锁不平衡模式因祖先而异，试验的人口统计学分布应进行检查以评估其普遍性。
方法透明度至关重要。在完整出版物或监管文件中应仔细审查的关键细节包括：用于定义阳性的特定 ANK3 变异、基因分型方法和质量控制、统计分析计划（包括处理次要终点的多重性）、以及完整的安全性表格。独立复制——理想情况下是在一个预先定义变异并包含更广泛、更多样化人群的随机对照试验中——将确定该生物标志物是否适用于临床部署。
临床和监管影响
如果得到证实，ANK3 指导的利法芬辛处方方法可以加速 TRD 患者的症状缓解，并减少无效治疗的暴露。对于监管机构和支付方而言，前瞻性生物标志物证据比事后关联更有说服力，可以支持伴随诊断-治疗途径。重要的实施问题包括：ANK3 测试的可及性和成本、与临床决策相适应的周转时间、以及在不同医疗环境和多样化人群中证明其效益。
局限性和未回答的问题
– ANK3 预测因子是回顾性发现的；这引发了过拟合的可能性，需要外部验证。
– 试验仅招募了 ANK3 阳性患者，因此我们缺乏在同一协议下按 ANK3 状态直接随机比较利法芬辛疗效的数据。
– 次要结局和剂量特异性疗效（1 mg 与 2 mg）的具体细节需要在完整出版物中进行审查。
– 初步 42 天分析未报告长期疗效、复发预防、功能结局和全面的安全性概况，这些将在后期研究中非常重要。
下一步和研究重点
1) 复制：进行独立的随机试验，预先定义 ANK3 变异，并包括 ANK3 阳性和阴性参与者，以量化预测（生物标志物-治疗）交互作用。
2) 机制研究：绘制受累 ANK3 变异在神经元系统中的功能后果，并测试它们如何影响单胺信号传导和对三重再摄取抑制的反应。
3) 更广泛的人群：评估生物标志物在不同祖先和 TRD 临床亚组中的表现，以确保公平适用。
4) 实施科学：评估 ANK3 测试在现实世界中的可行性（周转时间、成本）、医生采用情况以及如果用于指导利法芬辛处方的健康经济影响。
结论
ENLIGHTEN 试验报告称，当使用 ANK3 前瞻性选择 TRD 患者时，利法芬辛在改善抑郁症状方面相比安慰剂产生了具有临床意义和统计学显著性的改善。这是遗传生物标志物指导的精神病学的重要概念验证。这一发现很有希望，但仍处于初步阶段：复制、详细的机制研究和确认性的 3 期数据将是常规临床采用前的必要条件。如果得到验证，ANK3 指导的利法芬辛可能成为将精准医学应用于情绪障碍的模型。
资金来源和试验注册
试验注册：ClinicalTrials.gov 标识符 NCT05113771。资金来源和赞助商详情在主要出版物（Wang 等人，《美国医学会杂志·精神病学》2025 年）中有报告，应查阅以获取披露和潜在利益冲突。
参考文献
1. Wang G, Aguado M, Spear MA, Alphs L, Chen C, Huang H, Lu XX, Doostzadeh J, Wu S, Wang S, Patel A, Nemeroff CB, Wang Z, Li A, Luo W. ANK3 作为利法芬辛在难治性抑郁症中的新型遗传生物标志物：ENLIGHTEN 随机临床试验。JAMA Psychiatry. 2025 年 9 月 10 日：e252416。doi: 10.1001/jamapsychiatry.2025.2416。Epub 提前出版。更正见：JAMA Psychiatry. 2025 年 10 月 29 日。doi: 10.1001/jamapsychiatry.2025.3382。PMID: 40928787；PMCID: PMC12423948。
2. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, 等；STAR*D 研究团队。需要一个或多个治疗步骤的抑郁门诊患者的急性期和长期结果：STAR*D 报告。N Engl J Med. 2006 年 3 月 23 日；354(12):1231-1244。doi:10.1056/NEJMoa052964。
3. Ferreira MA, O’Donovan MC, Meng YA, 等。合作全基因组关联分析支持 ANK3 和 CACNA1C 在双相情感障碍中的作用。Nat Genet. 2008 年 9 月；40(9):1056-1058。doi:10.1038/ng.209。
