亮点
– 在52,222例初次前交叉韧带重建的队列中，15年后随后进行膝关节置换的累积发生率为1.60%。
– 年龄增长是主要的风险因素；接受膝关节置换的患者比一般膝关节置换人群平均年轻12岁。
– 其他独立风险因素包括女性、较高BMI、伴随软骨损伤、异体移植使用、高血压/神经性疾病、创伤性损伤和围术期/术后再次手术。
背景及临床背景
前交叉韧带重建（ACLR）通常用于恢复膝关节稳定性并使患者能够重返活动。长期来看，前交叉韧带损伤和重建与未受伤膝关节相比，发生创伤后骨关节炎（PTOA）的风险增加，部分患者最终进展为终末期疾病，需要膝关节置换（部分或全膝关节置换）（Lohmander等，2007年；Ajuied等，2014年）。了解哪些患者和手术因素影响后期膝关节置换的需求对于术前咨询、移植物选择、手术规划和二级预防策略非常重要。
丁等人（2025年）最近的一项大型登记研究利用了整合医疗系统中的ACLR登记和全关节置换登记，以量化初次ACLR后膝关节置换的发生率，并识别长期随访中该结果的独立预测因素。数据集和分析方法提供了有用的、实践相关的估计值，有助于指导临床医生和患者了解ACLR后的长期关节健康。
研究设计
这是一项回顾性队列研究，使用Kaiser Permanente的ACLR登记和全关节置换登记来识别2005年至2022年间接受初次ACLR的成人。分析队列包括52,222例初次ACLR。患者随访至膝关节置换、退保、死亡或研究结束（2022年12月31日）。
作者检查了一组广泛的候选预测因素：人口统计学变量（年龄、性别、种族/民族）、体重指数（BMI）、吸烟状态、ASA分类、受伤时的活动、合并症（包括高血压和神经系统疾病）、从受伤到手术的时间间隔、术中发现（半月板和软骨损伤、多韧带损伤）、移植物类型（自体移植与异体移植）和钻孔技术。随访期间记录的术后事件包括再次ACLR、同侧再手术和对侧ACLR手术。主要终点是随后的膝关节置换。使用多变量Cox比例风险模型估计调整后的风险比（HR），统计显著性为P < .05。
关键发现
人口和总体发生率
– 队列在ACLR时的平均年龄为28.6岁；60.2%为男性。
– ACRL后膝关节置换的累积发生率为1.60%，15年随访期内。
– 进展到膝关节置换的患者的平均年龄为56岁——比一般人群初次膝关节置换的平均年龄大约年轻12岁。
独立预测因素（多变量调整）
– 年龄：与50表明，在调整后，老年是导致长期关节失败并最终进行膝关节置换的主要驱动因素。
– 异体移植的关联（与髌腱自体移植相比，风险大约翻倍）值得注意，但需要结合背景解读：异体移植常用于老年或低需求患者，残余混杂或选择偏倚可能影响这一估计值。尽管如此，这一结果与先前文献一致，即在年轻队列中使用某些异体移植的失败率更高，且移植物结合的生物学差异可能合理地导致长期关节恶化。
专家评论和机制考虑
为什么这些因素会增加膝关节置换的风险？
– 年龄和OA生物学：ACLR时的高龄意味着累积软骨退化的窗口较短，生物修复能力较差；手术时的软骨磨损可能更为严重。
– BMI：超重增加关节负荷，加速软骨磨损、炎症环境和功能衰退。
– 性别差异：女性在膝关节置换风险方面的优势可能反映了关节形态、激素对软骨的影响、活动模式或寻求膝关节置换的健康需求/阈值的性别差异。
– 软骨病变：ACLR时的软骨损伤是进行性PTOA的直接前兆，逻辑上会加速进展到膝关节置换。
– 异体移植的生物学：异体移植的结合速度较慢或变化较大，在某些系列中，年轻活跃患者的移植物失败率较高；长期的生物力学后果和术后关节负荷差异可能导致下游关节退化。
– 再次手术：随后的膝关节手术（再次ACLR、关节镜手术）可能反映持续的不稳定、半月板损伤或症状性关节疾病——这些标志表明膝盖已经处于退行性轨迹。
这些发现如何与先前证据相符？
– ACL损伤/ACLR与骨关节炎风险增加的关联早已确立（Lohmander等，2007年；Ajuied等，2014年）。目前的研究在非常大的队列中为不同人口统计学和手术亚组的进展到膝关节置换提供了详细的、调整后的风险估计。
局限性和普遍性
应用这些结果时需考虑的关键局限性：
– 观察性登记数据：尽管进行了多变量调整，但仍可能存在残余混杂和选择偏倚。例如，移植物选择不是随机的，可能与患者年龄、活动目标、外科医生偏好和潜在的软骨疾病相关。
– 结果定义和分期：登记的结果是程序性的（膝关节置换），而不是临床放射学分期的OA；进展到重度OA但未进行膝关节置换的患者（由于合并症、偏好或可及性）不会被记录为结果。
– 缺乏详细的影像学标志物：缺乏关于术前放射学OA分级、软骨病变严重程度、半月板修复与切除的具体细节以及术后康复依从性的详细数据。
– 单一整合医疗系统：Kaiser Permanente的人群提供了丰富的纵向数据，但与其他系统的种族、可及性或实践模式可能存在差异，可能影响外部有效性。
– 时间趋势：2005-2022期间ACLR技术和移植物选择实践有所发展；时间变化可能影响长期结果。
临床意义和建议
– 咨询：临床医生应告知患者，虽然ACLR后15年的膝关节置换绝对风险较低（1.6%），但随着年龄增长、BMI升高、软骨损伤和某些围术期/术后事件，风险显著增加。对于晚年接受ACLR的患者，应告知他们未来膝关节置换的可能性高于年轻患者。
– 可改变的风险：尽可能减少BMI和优化代谢合并症是合理的策略，以降低OA进展的风险。仔细管理软骨和半月板病理，以及在安全和可行的情况下避免再次手术，可能是有益的。
– 移植物选择：异体移植使用与后期膝关节置换的关联表明需要个体化移植物讨论。外科医生应权衡异体移植的优势（无供体部位并发症）与潜在的长期风险，特别是在年轻或活跃的患者中，并在适当情况下考虑自体移植选项。
– 监测和二级预防：ACLR时有软骨病变的患者需要密切监测和主动的关节保护策略（结构化康复、体重管理、活动咨询）。参与纵向登记和患者关于症状监测的教育可能有助于早期干预。
结论
这项大型、当代队列研究提供了ACLR后膝关节置换长期风险的临床可操作估计，并确定了一组与增加风险相关的患者和手术因素。年龄是最强的单一预测因素，但其他可改变（BMI）和潜在可改变或可采取行动的因素（移植物选择、软骨疾病的管理、在安全和可行的情况下避免再次手术）也起到作用。这些发现支持个体化术前咨询，并强调了全面策略的重要性，以延缓或预防ACLR后终末期关节疾病的进展。
资金来源和clinicaltrials.gov
资金：提供的摘要中未报告。ClinicalTrials.gov：不适用（基于登记的观察性研究）。
参考文献
– Ding DY, Prentice HA, Reyes C, Paxton EW, Chen F, Maletis GB. Patient and Operative Risk Factors for Subsequent Knee Arthroplasty After Primary Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Cohort Study of 52,222 Patients. Am J Sports Med. 2025 Aug;53(10):2370-2378. doi:10.1177/03635465251352180.
– Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscal injuries: osteoarthritis. N Engl J Med. 2007;357(8): 705–707. doi:10.1056/NEJMp078534
– Ajuied A, Wong F, Smith C, Barksfield R, Norris M, Earnshaw P, Back D, Davies A, Price AJ. Anterior cruciate ligament injury and radiologic progression of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2014;48(5): 355–360. doi:10.1136/bjsports-2013-092542
