研究背景与疾病负担
黑素瘤原位癌（MIS）是一种早期、非侵袭性的黑素瘤，特征是恶性黑素细胞局限于表皮内，无真皮侵犯。随着皮肤癌筛查力度的加大，MIS的诊断，特别是非雀斑恶性（non-LM）和非肢端雀斑样（non-ALM）亚型的诊断有所增加，引发了过度诊断和过度治疗的担忧。虽然对雀斑恶性（LM）和肢端雀斑样（ALM）MIS亚型的研究较为深入，但关于非LM/非ALM MIS的自然史、局部复发率和最佳管理策略的有力证据仍然有限。传统上，治疗包括通过切除活检进行诊断，随后进行广泛局部切除以清除任何残留病变，防止进展为浸润性黑素瘤和转移。然而，对于初始活检后边缘清晰的病例，广泛切除的必要性和范围仍不明确。本研究旨在解决这一关键未满足需求，明确这些MIS亚型的复发风险以及边缘状态和切除宽度对长期结局的影响。
研究设计
这项回顾性队列研究分析了1991年至2023年在希腊雅典安德烈斯·西格罗斯大学医院皮肤癌和黑素瘤科诊断为非LM/非ALM黑素瘤原位癌的患者。纳入标准要求有非LM/非ALM MIS的组织病理学诊断，并且至少有一年的临床随访。排除有浸润性黑素瘤病史或同时诊断为浸润性黑素瘤，或LM/ALM组织病理学的患者，以确保研究人群的同质性。收集的数据包括人口统计信息、病变特征（解剖位置）、切除活检边缘状态、后续广泛切除边缘的大小和临床结局。中位随访时间为5.2年（四分位数范围2.9–7.9年）。主要结局指标包括MIS的局部复发或进展为浸润性黑素瘤、转移的发展和黑素瘤特异性生存。
主要发现
该队列包括401名患者，共403个病变。女性占53.4%（214人），中位年龄为52岁（IQR 40–62）。病变分布主要在躯干（49.9%），其次是下肢（24.6%）、上肢（17.6%）和头颈部（7.9%）。
所有病变均进行了初次切除活检，用于诊断和治疗目的。活检后：
– 372个病变（92.3%）进行了后续广泛切除。
– 30个病变在初次活检时边缘清晰，未再次切除。
– 23个病变的广泛切除边缘窄于当前标准0.5厘米（平均边缘0.36厘米）。
在随访期间：
– 只记录了一例局部复发，发生在初次活检边缘受累且未接受广泛切除的患者；该患者在14个月后发展为浸润性黑素瘤。
– 30个边缘清晰且未进一步切除的病变在中位8.1年的随访（IQR 4.1–12.9）中均未复发。
– 窄于标准边缘的广泛切除组（平均0.36厘米）在中位4.3年的随访中未观察到复发。
– 6名患者（1.5%）在切除部位附近出现可疑病变；组织病理学确认为良性病变（痣或日光性雀斑），无黑素瘤复发。
– 重要的是，没有发生转移或黑素瘤特异性死亡。
这些发现表明，组织学边缘清晰的切除活检可能足以控制非LM/非ALM MIS，无需常规进行广泛切除。
专家评论
这项具有里程碑意义的30年单中心研究通过关注非LM/非ALM MIS，填补了黑素瘤研究中的一个关键空白，这些亚型比LM或ALM研究得少。极低的局部复发率、无转移和零黑素瘤特异性死亡率挑战了广泛局部切除总是必要的现行范式。这些数据支持更保守的手术方法，可能减少患者的发病率、医疗成本和程序负担。
然而，有几个局限性需要考虑。回顾性设计可能容易产生选择偏倚和数据记录不完整。尽管单中心设置在组织病理学评估和治疗方案方面提供了连贯性，但可能限制其在不同人群中的推广性。重要的是，约五年的中位随访时间可能无法捕捉到非常晚期的复发，尽管MIS的生物学特性支持大多数复发出现在较早阶段。
目前的国际指南通常建议MIS至少进行0.5厘米的广泛切除边缘。本研究提供了证据，支持在完全清晰的诊断活检边缘情况下进行边缘调整或观察。待大规模前瞻性试验验证后，临床医生应权衡患者特定风险、边缘状态和病变生物学，量身定制切除策略。
结论
这项广泛的回顾性队列研究表明，在非雀斑恶性黑素瘤和非肢端雀斑样黑素瘤原位癌患者中，初次切除活检达到组织学清晰边缘可能足以预防局部复发和进展。常规广泛切除，尤其是标准边缘，可能不是普遍必要的，强调了潜在的更为保守的管理方案。这些发现可以为未来指南修订提供依据，并鼓励个性化手术方法，尽管仍需进一步的前瞻性研究来验证长期安全性和有效性。
参考文献
Dessinioti C, Befon A, Plaka M, et al. Local Recurrence and Survival in Patients With Melanoma In Situ. JAMA Dermatol. Published online September 03, 2025. doi:10.1001/jamadermatol.2025.3078
Erdmann F, Lortet-Tieulent J, Schüz J, et al. International trends in incidence of melanoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013;22(3):561-570.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Melanoma, Version 2. 2024. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/melanoma.pdf
Grob JJ, et al. A prospective study of 724 patients with lentigo maligna: diagnosis, treatment, outcome. J Am Acad Dermatol. 2023;88(4):912-918.
Merrick A, et al. Prognostic implications of melanoma in situ: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(10):2111-2120.
