亮点
1. 通过非增强CT（NCCT）选择进行血管内治疗（EVT）的急性基底动脉闭塞（BAO）患者的90天功能结局和安全性与通过CT灌注（CTP）选择的患者相似。
2. 在晚期时间窗（发病后6-24小时）的前循环大血管闭塞性卒中患者中，CTP上的半暗带体积显著影响治疗效果，而核心体积和不匹配比值则无显著影响。
3. 荟萃分析显示，在急性缺血性卒中患者中，基于NCCT和基于CTP选择进行EVT的功能独立性无显著差异；然而，CTP选择与随访期间的较低死亡率相关。
4. 对于大核心梗死的患者，基于NCCT的选择可能更有利于功能结局。
研究背景和疾病负担
卒中仍然是全球致残和致死的主要原因之一，快速识别和治疗大血管闭塞对于改善预后至关重要。血管内治疗（EVT）已经彻底改变了急性缺血性卒中的管理，尤其是在早期和晚期时间窗内。影像学选择标准对于识别可能从EVT中受益的患者至关重要，传统上依赖于先进的成像方式，如CT灌注（CTP）或MRI灌注/扩散成像来界定缺血核心和半暗带。
然而，CTP和MRI在资源有限的环境中并不普遍可用。非增强计算机断层扫描（NCCT）和CT血管造影（CTA）仍然是广泛可用且快速的工具，用于评估卒中患者和血管闭塞。了解仅使用NCCT是否足以进行患者选择，或者CTP是否提供了重要的增量预后或治疗价值，对临床工作流程和健康公平具有重要意义。
研究设计
本分析综合了三项关键研究的结果：
1. ATTENTION和ATTENTION IA试验的事后分析评估了406名在发病24小时内患有急性基底动脉闭塞（BAO）的患者，比较了通过NCCT和CTP选择进行EVT的功能和安全结局。
2. MR CLEAN-LATE二次分析重点关注在晚期时间窗（6-24小时）内出现前循环大血管闭塞并由CTA侧支状态选择的患者，评估了CTP参数（核心、半暗带、不匹配）及其与EVT效果的相互作用。
3. 系统评价和荟萃分析涵盖了16项研究（12,199名患者），比较了基于NCCT（±CTA）和CTP成像选择进行EVT的急性缺血性卒中患者的功能结局、溶栓成功、出血并发症和死亡率。
主要发现
1. ATTENTION和ATTENTION IA试验：
– 在406名符合条件的BAO患者中，67.5%由NCCT选择，32.5%由CTP选择。
– 基线NIHSS评分中位数较高（23），反映了严重的神经功能缺损；pc-ASPECTS评分中位数为9，表明中等程度的梗死范围。
– 主要结局（90天改良Rankin量表[mRS] 0-3）在NCCT组和CTP组之间无显著差异（48.5% vs 45.5%，p=0.56）。
– 次要结局，包括功能独立（mRS 0-2）、症状性颅内出血和90天死亡率也相似。
– 经IPTW调整后的有利结局的比值比无显著差异（OR 0.88，95% CI 0.58-1.32）。
– 这些结果表明，在24小时时间窗内的BAO患者中，基于NCCT的选择不劣于CTP。
2. MR CLEAN-LATE二次分析：
– 包括313名晚期时间窗前循环闭塞且有CTP数据的患者。
– EVT与良好结局相关，但这种效应受到半暗带体积的强烈影响（p<0.001）。
– 半暗带体积较大（≥120 mL）的患者EVT治疗效果显著增加（调整后的共同OR 6.89）。
– 相反，半暗带体积较小（≤72 mL）的患者EVT有趋势性危害。
– 核心体积和不匹配比值未表现出显著的效应修饰。
– 这表明在晚期时间窗的缺血性卒中中，CTP上的半暗带体积是EVT获益的关键生物标志物。
3. 系统评价和荟萃分析：
– 在功能独立（mRS 0-2）方面，基于NCCT±CTA或CTP选择的患者之间无显著差异（OR 1.09，95% CI 0.98-1.21）。
– 安全结局，包括症状性颅内出血和再灌注（TICI 2b/3）也相似。
– 与NCCT相比，CTP选择的患者随访期间的死亡率显著降低（OR 0.78，95% CI 0.70-0.88）。
– 特别是，NCCT选择在大核心梗死的患者中显示出更好的结局。
– 观察性和事后分析研究中存在偏倚风险，需要谨慎解读。
比较分析
ATTENTION试验在BAO患者中的头对头比较显示，NCCT和CTP在选择患者进行EVT的功能等效性和安全性方面相当。这一发现具有临床意义，因为BAO是一种严重的卒中亚型，高级成像的可用性有限。
MR CLEAN-LATE的结果强调了CTP参数在晚期时间窗前循环卒中的复杂作用，突出了半暗带体积相对于核心或不匹配在识别EVT应答者方面的重要性。这表明在特定临床情况下，CTP仍然有助于优化患者的选择。
荟萃分析提供了更广泛的视角，涵盖了急性缺血性卒中，强化了NCCT和CTP选择策略在功能结局方面的总体等效性，但提示CTP选择可能在死亡率方面具有潜在优势。NCCT选择在大核心梗死患者中更好的功能结局挑战了灌注成像总是更优的常规观点。
专家评论
当代卒中管理需要在精确成像和及时治疗之间取得平衡。这些数据支持在缺乏常规CTP的中心，基于NCCT的算法仍然是适当的，特别是在24小时内的BAO。然而，在晚期时间窗前循环卒中中，CTP区分半暗带的能力可以优化患者的效益-风险评估。
局限性包括事后分析、尽管进行了统计调整但仍存在的潜在混杂因素以及研究之间的不同成像协议。需要进一步的前瞻性随机试验来确认这些发现并完善成像范式。
结论
近期证据表明，非增强CT结合或不结合CT血管造影是选择急性缺血性卒中患者，包括基底动脉闭塞，进行血管内治疗的有效和实用的成像方法。CT灌注在晚期时间窗病例中通过识别预测治疗获益的关键半暗带体积增加了增量价值。总体而言，成像选择应根据患者表现、卒中亚型和可用资源进行个性化，以实现快速治疗，最大化预后。
参考文献
1. Hu W, Nguyen TN, et al. Noncontrast CT vs CT Perfusion Imaging in Patients With Basilar Artery Occlusion: Analysis of the ATTENTION and ATTENTION IA Trials. Neurology. 2025;105(3):e213911.
2. Olthuis SGH, Pinckaers FME, et al. CT Perfusion Imaging After Selection for Late-Window Endovascular Stroke Treatment: Secondary Analysis of the MR CLEAN-LATE Randomized Trial. JAMA Neurol. 2025;82(6):589-596.
3. Zhang Y, Zhao Y, et al. Selection by Noncontrast Computed Tomography With or Without Computed Tomography Angiography Versus Computed Tomography Perfusion for Endovascular Therapy in Patients With Acute Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2025;14(12):e038173.
