亮点
– 慢性肾病相关瘙痒 (CKD-aP) 在透析人群中高度普遍，影响高达85%的患者，且常被忽视和治疗不足。
– 发病机制涉及尿毒症毒素、代谢紊乱、免疫失调和阿片受体信号传导改变的复杂相互作用。
– 逐步管理包括优化透析、局部治疗、系统用药（加巴喷丁类药物、肥大细胞稳定剂）和靶向治疗，如阿片受体调节剂和 IL-31 拮抗剂。
– IL-31 受体拮抗剂 nemolizumab 在难治性病例中显示出显著疗效，可能塑造未来的治疗范式。
背景
慢性肾病 (CKD) 估计影响美国约3500万成年人，其中超过80.8万人进展为终末期肾病 (ESRD)。在 CKD 患者中，皮肤症状常见，瘙痒——定义为引起抓挠欲望的不愉快感觉——是最令人负担的症状之一。慢性肾病相关瘙痒 (CKD-aP) 特别普遍于透析患者，研究报道慢性肾功能衰竭患者的点患病率从15%到49%，而接受透析的患者高达85%。CKD-aP 与睡眠质量差、生活质量下降、抑郁甚至死亡风险增加有关。尽管如此，瘙痒仍报告不足且治疗不足，突显了未满足的临床需求。
研究概览和方法设计
CKD-aP 管理的证据基础包括观察性研究、随机对照试验 (RCT)、系统评价和最近的病例系列。例如，Murase 等人 (2025) 报道了一项多中心病例系列，涉及60名严重、难治性瘙痒患者——包括14名肾功能不全患者——他们平均失败了13种先前的治疗方法，并接受了 nemolizumab 治疗。其他关键研究包括评估加巴喷丁类药物疗效的系统评价，以及基于大型注册数据的分析（如 Rayner 等人，2017），记录透析患者的患病率和报告模式。这些研究中的结果测量包括瘙痒强度（如数字评分量表）、生活质量指数、睡眠质量和不良事件。
关键发现
– CKD-aP 经常被诊断不足：Rayner 等人 (2017) 发现近20%的透析患者未向任何医疗保健提供者报告瘙痒。
– 加巴喷丁和普瑞巴林在 CKD-aP 中优于安慰剂，但受到嗜睡和头晕的限制（Shirazian 等人，2017）。
– 阿片受体调节剂（difelikefalin、nalfurafine、nalbuphine）通过 μ 和 κ 阿片受体途径的调节显示出临床上有意义的瘙痒严重程度降低。
– 靶向 IL-31 受体的 nemolizumab 在60名患者中的58名（Murase 等人，2025）中导致临床上显著的改善，表现为瘙痒评分减少≥2分或基线减少50%，且不良事件发生率低（7.5%；无严重事件）。
– 非药物干预措施（冷敷皮肤、保湿、避免触发因素、优化透析和矿物质管理）仍然是基础性的，但在难治性病例中不足以解决问题。
机制见解和病理生理背景
CKD-aP 的发病机制是多因素的：
– 致痒毒素（如铝、钙、磷、甲状旁腺激素）和代谢失衡（尿素升高、β2微球蛋白、维生素A、镁）的积累。
– 全身炎症和免疫激活，伴随皮肤肥大细胞增殖和血清细胞因子增加。
– 皮肤屏障功能障碍（干燥症）和神经传导改变（尿毒症感觉神经病变）。
– 内源性阿片通路失调：μ 和 κ 阿片受体信号传导之间的不平衡被认为是阿片受体调节剂有效的机制。
– IL-31，一种“瘙痒细胞因子”，在 CKD-aP 中的作用日益被认识，为 nemolizumab 提供了生物学依据。
临床意义
早期识别和系统管理 CKD-aP 至关重要。建议采用逐步方法：
1. 优化透析充分性和矿物质代谢（按 KDIGO 目标）。
2. 咨询非药物措施（皮肤保湿、沐浴习惯、环境控制）。
3. 开始局部治疗（润肤剂、辣椒素、普鲁卡因）。
4. 对持续症状考虑系统用药（加巴喷丁、普瑞巴林）。
5. 在难治性病例中使用靶向治疗（阿片受体调节剂、nemolizumab）。
6. 光疗（宽带紫外线 B）可能对部分患者有益，但存在风险。
应常规使用经过验证的工具（如一般瘙痒问卷和视觉模拟量表）来评估症状负担，包括对睡眠和情绪的影响（Pereira 等人，2019）。
局限性和争议
– 许多研究受限于样本量小、患者人群异质性和依赖主观瘙痒评分。
– 安慰剂反应率在瘙痒试验中较高，使疗效解释复杂化。
– 新型药物（如 nemolizumab）在 CKD/ESRD 中的长期安全性和比较有效性仍有待确定。
– 由于提供者和患者障碍，报告不足和治疗不足仍然存在，需要提高意识和结构化评估。
专家评论或指南定位
当前 KDIGO 指南强调优化透析和解决继发性甲旁亢和高磷血症作为初始步骤。专家倡导以患者为中心的多学科方法，在严重病例中早期参与皮肤病学和心理健康服务。Murase 等人 (2025) 强调 nemolizumab 是常规治疗失败患者的一个有希望的补充。
结论
慢性肾病相关瘙痒是晚期肾病的一种普遍、致残且常被忽视的并发症。对其多因素发病机制的不断理解促进了靶向治疗的发展，如阿片受体调节剂和 IL-31 拮抗剂，为改善症状控制带来了希望。主动评估、个体化治疗和多学科合作对于优化结果至关重要。正在进行的研究和真实世界数据将进一步明确最佳实践并指导未来指南。
参考文献
1. Wang R, Tang C, Chen X, Zhu C, Feng W, Li P, Lu C. Poor sleep and reduced quality of life were associated with symptom distress in patients receiving maintenance hemodialysis. Health Qual Life Outcomes. 2016 Sep 8;14(1):125. doi: 10.1186/s12955-016-0531-6 IF: 3.4 Q1 .
2. Murase EM, Dulai AS, Marzouk S, Lio PA, Sivamani RK, Murase JE. Rapid clinical response to nemolizumab in dermatologic diseases associated with pruritus and burning: A multicenter case series. J Am Acad Dermatol. 2025 Aug;93(2):466-468. doi: 10.1016/j.jaad.2025.03.047 IF: 11.8 Q1 .
3. Rayner HC, Larkina M, Wang M, Graham-Brown M, van der Veer SN, Ecder T, Hasegawa T, Kleophas W, Bieber BA, Tentori F, Robinson BM, Pisoni RL. International Comparisons of Prevalence, Awareness, and Treatment of Pruritus in People on Hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Dec 7;12(12):2000-2007. doi: 10.2215/CJN.03280317 IF: 7.1 Q1 .
4. Shirazian S, Aina O, Park Y, Chowdhury N, Leger K, Hou L, Miyawaki N, Mathur VS. Chronic kidney disease-associated pruritus: impact on quality of life and current management challenges. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2017 Jan 23;10:11-26. doi: 10.2147/IJNRD.S108045 IF: 2.5 Q2 .
5. Pereira, Manuel P. et al. Measurement tools for chronic pruritus: assessment of the symptom and the associated burden: a review, Itch 4(4):p e29, October-December 2019. DOI: 10.1097/itx.0000000000000029 .
6. Aresi G, Rayner HC, Hassan L, Burton JO, Mitra S, Sanders C, van der Veer SN. Reasons for Underreporting of Uremic Pruritus in People With Chronic Kidney Disease: A Qualitative Study. J Pain Symptom Manage. 2019 Oct;58(4):578-586.e2. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2019.06.010 IF: 3.5 Q1 .
