引言
急性脑内出血（ICH）是一种严重的中风形式，其特征是脑组织内的出血，导致高发病率和高死亡率。脑内出血后的高血压（BP）很常见，并且与血肿扩大、神经功能恶化和更差的功能结局相关。急性脑内出血中的血压管理——特别是强化降压是否能改善临床结局——一直是持续争论的话题。此外，干预时机如何影响强化血压控制的效果仍不确定。本研究对四个INTERACT（急性脑内出血强化降压试验）试验的数据进行了汇总分析，解决了关于强化降压疗效和安全性的重要临床问题，特别是在治疗启动时机方面。
背景与疾病负担
脑内出血约占所有中风的10-15%，但其死亡率却异常高，高达40%的患者在发病后第一个月内死亡。尽管进行了强化支持治疗，许多患者的功能结局仍然较差。脑内出血后升高的收缩压与持续出血和血肿扩大有关，这会加剧神经损伤。指南建议的血压管理目标收缩压范围从低于140 mm Hg到低于180 mm Hg不等。先前的临床试验对于强化降压（<140 mm Hg）是否能改善结局的结果不一，且早期干预时机的相关性尚不清楚。澄清这些问题对于优化急性脑内出血的治疗和改善患者预后至关重要。
研究设计
本研究结合了四个随机对照试验的个体患者数据：INTERACT1（n=404），INTERACT2（n=2829），INTERACT3（n=7036）和INTERACT4（n=1043）。
– INTERACT1–3纳入了在脑内出血症状出现后6小时内就诊且收缩压>150 mm Hg的成人。
– INTERACT4纳入了疑似急性中风导致运动障碍且收缩压≥150 mm Hg的患者，在症状出现后2小时内就诊；其中1029例确诊为出血性中风。
参与者被随机分配至强化降压组（目标收缩压<140 mm Hg，1小时内达到）或指南推荐的降压组（目标<180 mm Hg，1小时内达到），使用当地可用的抗高血压药物。主要终点是在随访时通过改良Rankin量表（mRS）评分分布评估的功能恢复。CT亚组研究检查了基线至24小时血肿体积的变化（相对增加≥33%和绝对增加≥6 mL）。
多变量逻辑回归模型调整了试验和基线血肿体积。分析还探讨了症状出现到随机分组的时间（连续变量）和基线ICH严重程度对效果的影响。
关键发现
在11,312名患者中（平均年龄63岁，35.9%为女性），症状出现到随机分组的中位时间为2.9小时。1小时时的平均收缩压在强化治疗组显著低于指南组（149.6 mm Hg vs 158.8 mm Hg），平均差异为9.13 mm Hg（p<0.0001）。
强化降压：
– 降低了不良功能结局（mRS评分3-6）的几率，比值比（OR）为0.85（95% CI 0.78–0.91）。
– 显著减少了7天内的神经功能恶化（OR 0.76，95% CI 0.66–0.88）。
– 降低了死亡风险（OR 0.83，95% CI 0.75–0.94）。
– 降低了任何严重不良事件的风险（OR 0.84，95% CI 0.76–0.92）。
在CT亚组研究的2921名患者中，强化治疗在相对或绝对血肿增长方面与指南治疗相比无统计学显著差异（p=0.09和p=0.12）。
至关重要的是，随着症状出现到治疗时间的增加，强化降压对功能恢复和减少血肿增长的益处逐渐减弱。确定了一个关键的临界点，大约在3小时左右，之后效应大小超过1，表明效果减弱。
专家评论
这项大型汇总分析加强了证据，表明急性脑内出血早期强化降压治疗是安全且有益的，与最近指南倡导更积极的早期血压控制一致。血肿增长无显著影响的发现表明，除了直接控制血肿扩张外，可能还有其他机制（如改善脑灌注或减少继发性损伤）介导功能益处。观察到的治疗效果的时间依赖性强化了“时间就是大脑”的出血性中风范式，并强调了快速诊断和血压管理的紧迫性。
局限性包括各试验在血压管理方案和患者人群方面的异质性，以及由于潜在的成像时间变异难以确定血肿增长的因果关系。尽管如此，该研究的稳健方法和规模为临床实践提供了有力支持。
结论
在急性脑内出血症状出现后3小时内启动收缩压降至<140 mm Hg的强化治疗，可显著改善功能结局，降低死亡率和神经功能恶化，而不会增加严重不良事件。虽然它对血肿体积扩大的影响不显著，但早期干预对于最大化益处仍然至关重要。这些发现强调了简化急诊路径和迅速血压管理在脑内出血中的必要性，并为未来试验向超早期干预和高风险血肿扩展患者亚组的个性化设计提供了强有力的理由。
参考文献
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