亮点
- 延迟远程缺血预处理（RIPC）在冠状动脉造影或PCI前24小时进行，显著降低高危患者对比剂相关急性肾损伤（CA-AKI）的发生率。
- RIPC通过上臂袖带充气提供四个周期的5分钟缺血，是一种非侵入性的肾脏保护策略。
- 在次要结局如肾替代治疗和死亡率方面未观察到显著差异，需要更大规模的研究。
- 这种方法可能改变高危CA-AKI患者的术前预防策略。
研究背景与疾病负担
对比剂相关急性肾损伤（CA-AKI）是冠状动脉造影（CAG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后常见的严重并发症，这两种手术广泛用于冠状动脉疾病的治疗。CA-AKI不仅增加短期发病率和住院时间，还导致长期不良后果，包括死亡风险增加。目前，有效的预防措施有限，临床上仍需安全、实用且有效的肾脏保护干预措施。
远程缺血预处理（RIPC）是一种非侵入性程序，通过在远端组织（通常是肢体）诱导短暂缺血来提供器官保护，可能是通过释放循环保护因子和调节炎症途径实现的。尽管先前的研究表明，在造影剂暴露前短时间内应用RIPC有潜在益处，但延迟RIPC（在数小时至一天前进行）的有效性尚不清楚。了解延迟RIPC是否能减少CA-AKI，可以扩大这种预防干预措施在临床实践中的实用性和可行性。
研究设计
这项多中心、随机、对照试验纳入了501名高危CA-AKI患者，这些患者即将接受择期CAG或PCI。患者被随机分配接受“延迟RIPC”——即在手术前24小时对一只上臂进行四次5分钟的充气诱导缺血——或不实际充气的假对照程序。
主要终点是在术后期间根据Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)标准定义的AKI发生率，该标准考虑了血清肌酐变化和尿量指标。关键次要终点包括住院期间肾替代治疗（透析）的需求、反映肾脏损伤的尿生物标志物变化以及术后90天内的非致命性心肌梗死、中风、再住院和全因死亡等临床结局。
主要发现
在501名随机患者（中位年龄74岁）中，467名（93.2%）完成了90天随访。在延迟RIPC组中，CA-AKI的发生率为3.2%，而假对照组为7.6%，代表了统计学上的显著降低（比值比0.4；95%置信区间0.17–0.94；P = .03）。
虽然这些发现表明延迟RIPC可使CA-AKI的相对风险降低近60%，但由于样本量不足，次要结局未显示肾替代治疗使用、尿生物标志物变化或90天内主要心血管不良事件和死亡率方面的显著差异。
干预措施耐受良好，未报告直接归因于RIPC程序的不良事件。两组之间的患者特征、合并症和手术细节平衡良好，最小化了偏倚。
专家评论
这项研究提供了重要证据，支持通过延迟RIPC预防CA-AKI的潜在实用性和可行性。24小时前的术前时间框架扩展了临床应用的灵活性，因为可以在手术前预先安排干预措施，而不仅仅是在造影剂暴露前立即进行。
RIPC的保护作用的生物学合理性包括促进全身抗炎途径、增强内源性抗氧化防御和潜在的内皮调节，从而减少缺血再灌注损伤。肢体缺血刺激可能释放循环介质，条件反射地保护肾脏和心脏。
然而，局限性包括总体事件率较低，限制了次要结局和长期临床益处的统计功效。试验的单盲设计和依赖假对照程序可能会引入一些安慰剂效应，尽管客观的生化终点减轻了这一担忧。此外，研究人群相对较老且基线风险较高，因此其在年轻或低风险队列中的推广性需要进一步研究。
当前指南认识到有效预防CA-AKI策略的需求，但尚未纳入延迟RIPC，因为证据有限。这项试验支持进一步的大规模随机研究，以验证结果并探索对患者中心结局、医疗资源利用和成本效益的影响。
结论
在择期冠状动脉造影或PCI前24小时进行延迟远程缺血预处理，显著降低高危患者的对比剂相关急性肾损伤发生率。这种非侵入性、低成本的策略作为辅助预防干预措施具有重要的临床意义。
进一步的试验需要更大的样本量和更长的随访时间，以确认益处、评估对心血管和肾脏结局的影响，并将RIPC最佳地整合到临床路径中，以减少CA-AKI负担并改善患者预后。
参考文献
Jia P, Zhao G, Huang Y, Zou Z, Zeng Q, Chen W, Ren T, Li Y, Wang X, Kang T, Liu Z, Ma M, Yu J, Wu Q, Deng B, Yan X, Wan X, Chen X, Cao C, Ge J, Ding X. 远程缺血预处理、肾损伤及冠状动脉造影和介入治疗后的结局：随机试验. 欧洲心脏杂志. 2025年6月9日;46(22):2066-2075. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf135. PMID: 40067773.
