亮点
- 尼可地尔和异山梨酯单硝酸盐治疗后，在24周时与地尔硫卓相比，桡动脉（RA）移植物失败率较低。
- 手术后1周，尼可地尔和异山梨酯单硝酸盐显示出移植物失败率减少的趋势，但差异无统计学意义。
- 这项随机试点试验提供了重要的比较数据，有助于选择使用桡动脉移植物后的抗痉挛药物。
- 需要更大规模的假设检验试验来验证这些令人鼓舞的结果，并指导临床指南。
研究背景及疾病负担
冠状动脉旁路移植术（CABG）是多支冠状动脉疾病患者常用的外科干预手段，旨在恢复心肌灌注。由于长期通畅性优于大隐静脉移植物，桡动脉（RA）已成为常用的移植物。然而，RA移植物易发生痉挛，可能导致移植物失败，影响手术结果。最佳抗痉挛药物策略仍存在争议，钙通道阻滞剂常用但效果不一。
具有血管扩张和一氧化氮供体特性的尼可地尔和异山梨酯单硝酸盐被提议作为替代疗法，可能对RA移植物功能有益。然而，这些药物与已建立的治疗方法（如地尔硫卓）之间的比较证据不足。这项临床试点试验（ASRAB-Pilot）通过评估这三种药物对CABG后RA移植物通畅性的影响，填补了这一知识空白。
研究设计
ASRAB-Pilot是一项单中心、随机、开放标签、平行组试点试验，旨在比较口服尼可地尔（每日15 mg）、异山梨酯单硝酸盐（每日50 mg）和地尔硫卓（每日180 mg）在CABG后24周内使用桡动脉移植物的效果。
符合条件的接受RA移植物CABG的患者术后随机分为三组。主要终点是在1周和24周通过冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）评估的RA移植物失败，根据改良Fitzgibbon分级系统分类。移植物失败包括B级（线征）、S级（次全闭塞）或O级（完全闭塞）。
共有150名患者随机分组，其中149名患者和177个RA移植物通过CCTA评估。各组分别为：50名患者（64个移植物）接受尼可地尔，50名患者（57个移植物）接受异山梨酯单硝酸盐，49名患者（56个移植物）接受地尔硫卓。
关键发现
CABG术后1周的移植物失败率如下：
- 尼可地尔：19.4%
- 异山梨酯单硝酸盐：18.2%
- 地尔硫卓：25.0%
与地尔硫卓相比，尼可地尔和异山梨酯单硝酸盐的失败率较低（分别相差-5.6%和-6.8%），但置信区间交叉零点，表明早期时间点的统计非显著性。尼可地尔与异山梨酯单硝酸盐相比，失败率相似（相差1.2%）。
24周时的移植物失败率如下：
- 尼可地尔：16.1%
- 异山梨酯单硝酸盐：12.5%
- 地尔硫卓：27.8%
这里，尼可地尔和异山梨酯单硝酸盐的失败率均明显低于地尔硫卓（分别相差-11.7%和-15.3%）。值得注意的是，异山梨酯单硝酸盐相对于地尔硫卓具有统计显著优势，置信区间勉强排除零（-29.8%至-0.2%）。尼可地尔的失败率略高于异山梨酯单硝酸盐（相差3.6%），但无统计显著性。
这些结果表明，尼可地尔和异山梨酯单硝酸盐在预防CABG术后6个月内RA移植物失败方面具有持久的益处。
安全性结果未在总结中详细说明，但对未来研究至关重要。
专家评论
ASRAB-Pilot试验提供了初步的人类数据，支持尼可地尔和异山梨酯单硝酸盐在减少早期和中期RA移植物失败方面优于地尔硫卓。这两种药物均具有血管扩张作用，并通过一氧化氮介导的效应，可能改善内皮功能并限制RA痉挛。
地尔硫卓是一种钙通道阻滞剂，有长期的临床历史用于移植物保护，但可能无法在所有患者中优化血管运动张力。这些发现强调了设计针对RA移植物独特生理学的药理方案的重要性。
然而，作为一项试点试验，该研究样本量相对较小且为开放标签，可能引入偏倚。临界置信区间需要谨慎解释。需要更大规模的随机对照试验，进行更长时间的随访、安全性评估和功能性心脏结局研究，以确认这些发现并可能更新临床指南。
结论
ASRAB-Pilot试验表明，尼可地尔和异山梨酯单硝酸盐可能是有效的抗痉挛药物，可以比地尔硫卓更有效地减少冠状动脉旁路移植术后桡动脉移植物的失败。它们的使用可以提高移植物的通畅性和改善手术结果。鉴于移植物保存对患者长期生存和生活质量的重要临床意义，这些发现值得在大规模假设检验试验中得到确认，以完善术后管理策略。
参考文献
Zhu Y, Zhang W, Qin K, Liu Y, Yao H, Wang Z, Ye X, Zhou M, Li H, Qiu J, Xu H, Sun Y, Gaudino M, Zhao Q. Effects of Nicorandil, Isosorbide Mononitrate, or Diltiazem on Radial Artery Grafts After CABG: The Randomized ASRAB-Pilot Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2025 Apr;18(4):e014542. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.124.014542. Epub 2025 Mar 24. PMID: 40123490.
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04310995
