亮点
– 新的人体证据确定线粒体钙摄取受损是心房颤动（AF）的核心机制，此前未得到充分认识。
– 亚细胞结构重塑——肌浆网（SR）-线粒体距离增加和微管不稳定——切断了Ca2+供应与线粒体ATP生成的联系，促进了能量衰竭和氧化应激。
– 在人房肌细胞和诱导多能干细胞衍生的心肌细胞（hiPSC-CMs）中，靶向抗氧化剂MitoTEMPO部分挽救了功能障碍；胆固醇吸收抑制剂依折麦布意外地增强了线粒体Ca2+摄取，稳定了电生理学，并且在回顾性队列中与较低的AF负担相关。
背景和临床背景
心房颤动（AF）是最常见的持续性心脏心律失常，是全球中风、心力衰竭和医疗资源利用的主要贡献者。目前的AF管理集中在抗凝以预防血栓栓塞、使用药物或消融控制心率和心律，以及修改危险因素。然而，在节律控制策略后的复发率仍然很高，抗心律失常药物的有效性和毒性有限。需要更深入的机制理解AF发病机制，以开发针对上游驱动因素而非仅表面膜离子通道或触发因素的干预措施。
研究设计和实验方法
Pronto等人的研究（Circ Res. 2025）结合了人体组织分析、细胞生理学、高级成像和转化药理学，探讨了AF中的线粒体钙处理。关键要素包括：
- 对接受心脏手术的患者获取的右心耳组织进行离体分析，并分离房肌细胞进行功能测定。
- 在基础条件和β-肾上腺素刺激（异丙肾上腺素）下，进行高分辨率活细胞测量胞质和线粒体Ca2+动态变化，以模拟工作负荷增加。
- 线粒体还原辅因子（NADH、FADH2）和活性氧（ROS）产生的生化测定。
- 电子断层扫描和超分辨率显微镜定量SR-线粒体接触和微管结构的纳米级组织。
- 使用人类诱导多能干细胞衍生的心肌细胞（hiPSC-CMs）进行机械重演，通过药物或细胞骨架扰动建模微管不稳定性。
- 使用线粒体靶向抗氧化剂MitoTEMPO和胆固醇吸收抑制剂依折麦布进行体外干预研究，测试线粒体Ca2+摄取和电生理稳定性的恢复。
- 回顾性队列分析评估接受依折麦布治疗的阵发性AF患者的AF负担与未接受依折麦布治疗的患者相比（方法学和协变量细节见原论文）。
主要发现
中心观察结果将线粒体Ca2+处理受损与能量衰竭、氧化应激和致心律失常的钙泄漏联系起来：
1) 生理刺激下的线粒体Ca2+摄取受损
在AF患者的房肌细胞中，对工作负荷增加或β-肾上腺素激活的线粒体Ca2+瞬变明显减少，与非AF对照组相比。这表明，在快速心律失常应激期间，AF中的线粒体无法接收通常刺激三羧酸（TCA）循环和氧化磷酸化以匹配ATP供给与需求的胞质Ca2+信号。
2) 能量代谢受损和氧化应激增加
随着线粒体Ca2+摄取减少，线粒体还原状态的测量显示NADH/FADH2再生受损，与电子传递链的底物供应减少一致。AF肌细胞中的线粒体抗氧化能力下降，ROS水平升高，将缺陷的Ca2+信号与氧化损伤联系起来。
3) 亚细胞结构重塑——SR-线粒体“微域”被破坏
电子断层扫描和超分辨率成像显示，AF心房组织中SR与线粒体之间的纳米级距离增加，空间排列紊乱。定位细胞器的微管网络变得不稳定。作者将其比喻为高效的“钙输送高速公路”的崩溃，导致尽管胞质Ca2+瞬变保持不变，但线粒体Ca2+转移失败。
4) 微管破坏足以重现表型
在hiPSC-CMs中故意扰动微管再现了线粒体Ca2+摄取减少和自发Ca2+释放事件（SCaEs）增加，这些电生理异常可以作为AF的局灶性触发因素。这些结果支持细胞骨架不稳定和细胞器错位在线粒体功能障碍中的因果作用。
5) 抗氧化剂救援表明ROS参与自我强化循环
应用线粒体靶向抗氧化剂MitoTEMPO部分恢复了线粒体Ca2+摄取并减少了异常Ca2+释放，表明氧化应激是重要的介质，既跟随又放大线粒体功能障碍。
6) 依折麦布改善线粒体Ca2+处理并与较低的AF负担相关
令人惊讶的是，依折麦布增加了AF房肌细胞中的线粒体Ca2+瞬变幅度，延长了动作电位持续时间（表明在这种模型中电稳定性更高），并减少了SCaEs。在研究中包含的回顾性临床队列分析中，服用依折麦布的阵发性AF患者的AF负担低于匹配对照组。作者强调这些发现是探索性和假设生成的，但它们提出了药物效果可能来自恢复亚细胞耦合和减少氧化应激而不是直接离子通道阻滞的可能性。
生物学和机制解释
数据呈现了一个连贯的机制模型：在AF期间，过度的心房激活增加了能量需求。正常的兴奋-收缩偶联使用局部胞质Ca2+微域激活线粒体脱氢酶并增强ATP生成。当SR-线粒体接触丢失和微管不稳定时，线粒体Ca2+摄取受损；线粒体脱氢酶激活和NADH/FADH2向呼吸链的供应减少，ATP生成不足，ROS积累。ROS进一步损害微管和钙处理蛋白（包括瑞安诺定受体），促进自发Ca2+释放和电不稳定——一个维持AF的恶性循环。
MitoTEMPO和依折麦布中断这一循环的部分支持红ox调节和细胞器靶向作为有希望的治疗策略。虽然依折麦布影响线粒体Ca2+处理的分子靶点尚不清楚，但潜在机制包括改变膜脂质组成、影响细胞内胆固醇转运或与稳定细胞器接触或减轻氧化应激的脱靶相互作用。
专家评论和局限性
该研究的优势包括使用人体心房组织、多模式成像、器官和细胞水平的功能测定以及转化药理学测试。这些特征使机制结论对人类AF特别有说服力。
然而，重要局限性限制了立即的临床转化：
- 样本来自手术患者的右心耳——AF是一种异质性疾病，左心房特异性重塑可能不同。
- 关于依折麦布和AF负担的回顾性临床分析是假设生成的，受到适应症混杂、同时使用他汀类药物以及合并症或医疗行为差异的影响。它不能证明因果关系。
- 详细定义依折麦布影响线粒体Ca2+摄取的分子靶点和信号通路；其效果是否直接作用于心肌细胞或通过系统代谢变化介导仍有待确定。
- 使用MitoTEMPO的临床前救援令人鼓舞，但不能替代精心设计的临床试验评估心律失常终点和长期安全性，以针对人类的线粒体氧化状态。
鉴于这些注意事项，这些发现最好被视为概念上的进展：AF不仅仅是一种膜离子通道疾病，也是一种细胞器和能量处理障碍。恢复SR-线粒体耦合、稳定细胞骨架结构或减少线粒体氧化应激的干预措施值得进一步研究。
转化意义和下一步行动
该研究提出了几个近期和中期的研究重点：
- 前瞻性观察研究，仔细调整并收集机制生物标志物（例如，循环氧化应激标志物、心肌能量代谢成像），进一步探讨依折麦布与AF结局的关系。
- 在选定的AF人群中（例如，频繁发作且有代谢/氧化应激证据的患者）进行随机对照试验（RCT），测试依折麦布与安慰剂对AF复发、负担（通过连续监测）和安全性的效果。试验应预先指定使用心房组织（在伦理允许的情况下）或高级成像的机制子研究。
- 进一步的机制实验室工作以确定分子靶点：依折麦布是否影响线粒体Ca2+单向转运体（MCU）复合物功能、物理连接SR和线粒体的线粒体相关膜（MAM）蛋白或细胞骨架稳定剂？
- 开发和测试靶向细胞器保护疗法——选择性稳定SR-线粒体接触的药物、具有心脏安全性的微管保护剂和线粒体特异性抗氧化剂——在临床前AF模型中进行测试，随后在精心设计的人类试验中进行。
结论
Pronto等人提供了有力的人体证据，表明线粒体Ca2+处理受损——源于亚细胞结构重塑并由氧化应激放大——是AF发病机制的核心。广泛使用的降脂药依折麦布意外地恢复了线粒体Ca2+信号传导并在体外减少了致心律失常的Ca2+释放，加上在探索性临床分析中与较低的AF负担相关，开启了一种新范式：通过靶向能量供应、细胞器耦合和氧化应激来预防或治疗AF。这些数据证明了机制研究和前瞻性临床试验的合理性，但不应立即改变临床实践。
资金来源和clinicaltrials.gov
资金来源在原始出版物（Pronto等，Circ Res. 2025）中有报告。本文未报告注册的随机临床试验测试依折麦布用于AF预防；在临床实施之前需要进行前瞻性注册和试验设计。
参考文献
1. Pronto JRD, Mason FE, Rog-Zielinska EA, 等. Atrial Fibrillation 患者的线粒体钙处理受损. Circ Res. 2025 年 10 月 15 日. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.124.325658. Epub 提前出版. PMID: 41090220.
2. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, 等.; IMPROVE-IT 研究者. 在急性冠状动脉综合征后将依折麦布添加到他汀类药物治疗中. N Engl J Med. 2015;372(25):2387–2397. doi:10.1056/NEJMoa1410489.
