亮点
- 经颅磁刺激（TMS），包括重复性TMS（rTMS）和θ爆发刺激（TBS），在多种神经和精神障碍中表现出稳健的疗效，如抑郁症、卒中后康复、神经病理性疼痛和共济失调。
- 荟萃分析和随机对照试验（RCTs）证实了各种TMS方案的安全性和有效性，新兴证据支持优化参数和联合疗法（例如，TMS与认知或音乐疗法）。
- 仍然存在响应异质性、刺激参数标准化和机制理解方面的挑战，特别是在强迫症（OCD）和慢性疼痛综合征等疾病中。
- 未来研究趋势强调基于神经影像学的个性化TMS剂量指导、扩展跨诊断应用以针对症状如快感缺乏，以及长期结果研究以确立持续效益。
背景
经颅磁刺激（TMS）是一种非侵入性神经调节技术，通过电磁感应来调节皮层兴奋性和神经可塑性。自引入以来，TMS已发展出多种形式——常规重复性TMS（rTMS）、间歇性和连续性θ爆发刺激（iTBS、cTBS）以及深部TMS（dTMS）。这些形式已被用于多种神经和精神障碍的研究，这些障碍的特点是神经回路失调，如难治性抑郁症（TRD）、卒中后遗症、神经病理性疼痛、强迫症（OCD）和遗传性共济失调。TMS的良好安全性及其增强康复和症状控制的潜力引起了广泛的临床和研究兴趣。
尽管取得了进展，但TMS的临床应用仍面临一些问题，包括最佳刺激参数、患者反应的变异性、有限的机制见解以及需要标准化协议以最大化治疗效果。
主要内容
1. 神经病理性疼痛和脊髓损伤
一项随机双盲假对照试验比较了间歇性θ爆发刺激（iTBS）和高频rTMS在脊髓损伤相关神经病理性疼痛患者中的效果，报告两种TMS方案均显著减轻疼痛，且两者之间无显著差异。重要的是，iTBS可能提供更好的便利性和患者依从性（PMID: 37982995）。然而，更广泛的系统评价报告称，支持TMS对神经病理性疼痛干扰效应的证据仍然有限，需要进一步的高质量研究（PMID: 37428448）。
2. 卒中后康复
荟萃分析显示，低频rTMS在卒中后下肢运动功能障碍方面有改善作用，尤其是在卒中发生后六个月内开始并在≤15天内进行时（PMID: 37991330）。补充研究表明，高频rTMS靶向背外侧前额叶皮层（DLPFC）显著改善卒中后认知障碍（PSCI）患者的总体认知功能（PMID: 38113027）。间歇性θ爆发刺激（iTBS）也显著改善PSCI患者的全球认知、注意力、视觉感知和日常生活能力（PMID: 38150130）。
随机对照试验表明，结合分级运动想象和rTMS在卒中患者中比单独使用任一干预措施更能显著改善上肢运动恢复（PMID: 38110138）。在卒中后失语症中，荟萃分析数据表明，15次每次10分钟的rTMS靶向Broca区镜像区域可显著改善语言功能，并观察到持续效果（PMID: 37984539）。在非流利失语症中，结合低频rTMS与音乐疗法比标准疗法或单独音乐疗法更能增强语言功能和缓解抑郁症状（PMID: 38088533）。
3. 运动障碍和共济失调
系统评价和荟萃分析报告称，rTMS在遗传性共济失调中显示出有希望的疗效，特别是脊髓小脑共济失调3型（SCA3），根据ICARS和SARA等验证量表测量，共济失调症状显著改善（PMIDs: 38019418, 37975968）。高频rTMS似乎比低频刺激更有效。
在脑瘫中，结合低频和高频rTMS的效果比单独使用任何频率或常规康复更好，尽管语言功能没有显著改善（PMID: 38117402）。非侵入性脑刺激（NIBS），包括rTMS和经颅直流电刺激（tDCS），在儿童脑瘫中的安全性得到支持，尽管对上肢结局的影响较小，突显了需要更大规模、高质量试验的需求（PMID: 37528530）。
4. 精神病学应用：抑郁症和OCD
比较θ爆发刺激（TBS）与标准rTMS治疗1124名抑郁症患者的荟萃分析发现，两者的疗效和安全性相当，但TBS提供更短的治疗时间（PMID: 37831019）。加速的连续（cTBS）和间歇性TBS（iTBS）靶向DLPFC在难治性抑郁症（TRD）中表现出相似的抗抑郁效果，但cTBS在减少自杀意念和焦虑方面表现更优（PMID: 38142717）。
在强迫症中，12项荟萃分析的伞形回顾表明，rTMS靶向DLPFC和辅助运动区（SMA）一致减少症状严重程度，而深部TMS（dTMS）靶向前扣带回皮层（mPFC）和前扣带回（ACC）的结果在显著异质性中表现出差异（PMID: 38053347）。值得注意的是，一项临床试验比较了认知行为疗法（CBT）与低频rTMS在OCD中的效果，结果显示CBT在减少症状和抑郁方面优于rTMS，但在工作记忆改善方面无显著差异（PMID: 37938152）。
在精神分裂症和抑郁症中，非侵入性脑刺激在减轻快感缺乏方面表现出中等到较大的效应量，这是一种跨诊断症状，药物治疗效果不佳，突显了潜在的广泛应用前景（PMID: 38151800）。
5. 机制见解和疼痛调节
一项交叉研究探讨了连续和间歇性θ爆发刺激在诱导中心敏化期间对人类运动皮层的影响，结果表明，cTBS可能促进促痛觉过敏的可塑性，影响继发性痛觉过敏，强调了慢性疼痛中神经调节的复杂性以及基于机制的协议优化需求（PMID: 37952136）。
6. 方法学挑战和报告质量
一项系统评价研究了包括TMS在内的非药物干预在脑震荡中的随机对照试验（RCTs），发现报告完整性存在差异，即使在高影响力期刊中也经常缺乏关键细节，如干预修改和监督。这些差距可能阻碍可重复性和临床实施（PMID: 37619783）。
专家评论
集体证据巩固了TMS作为多功能神经调节工具的地位，其应用范围涵盖了神经康复和精神病学。其安全性和耐受性使其成为在药理选择有限或症状难治的人群中的有利选项。
尽管取得了进展，但仍存在显著挑战。研究协议的高度异质性、刺激参数（频率、强度、疗程次数）的变异性以及目标脑区的多样性使得跨研究比较和临床标准化复杂化。不同反应的机制基础，尤其是疼痛综合征和OCD，需要阐明以优化患者选择和提高治疗效果。
整合先进神经影像学（fMRI、功能性近红外光谱）的转化努力可能为个性化TMS剂量和神经回路导向靶向铺平道路。联合模式方法，例如将rTMS与认知行为或音乐疗法结合，展示了协同益处，提示多模式康复框架。
在儿科人群和遗传性共济失调等研究较少的适应症中，虽然安全性已得到确认，但疗效证据不一致，强调了需要更大规模、方法严谨的试验。
监管机构和临床指南反映了对TMS用于抑郁症和卒中后康复的日益认可，但常规护理中的纳入受到物流和经济因素的限制。继续努力完善协议、确保全面报告并进行头对头比较效果研究是关键。
结论
经颅磁刺激作为一种非侵入性脑刺激方式，在抑郁症、卒中康复、神经病理性疼痛、共济失调、OCD和其他神经精神障碍中取得了显著的临床进展，证明了其疗效。TMS研究的不断演变强调了优化刺激参数、理解神经可塑性调节机制以及与辅助疗法的整合。
持续的挑战包括临床效果的变异性、标准化需求和长期结果的全面评估。未来研究的重点是基于生物标志物的个性化神经调节、扩展跨诊断症状的应用以及大规模、严格的RCTs以巩固证据。
随着这些进展，TMS有望显著丰富患有致残性神经和精神障碍的广泛患者的治疗选择。
参考文献
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