亮点
这项随机对照试验评估了选择性心率降低剂伊伐布雷定是否能减少非心脏手术后的心肌损伤（MINS）。尽管术中心率显著降低且无血流动力学影响，但与安慰剂相比，伊伐布雷定并未降低MINS的发生率。该试验因无效性而提前终止，共纳入2101名患有或有动脉粥样硬化风险的患者，他们接受了主要的非心脏手术。
研究背景和疾病负担
心血管并发症仍然是非心脏手术后发病率和死亡率的主要原因，尤其是在有动脉粥样硬化危险因素或已确诊心血管疾病的患者中。非心脏手术后的心肌损伤（MINS）是一种常见且预后重要的事件，与30天内死亡率增加相关。传统上，围手术期β受体阻滞剂被用于降低心率和减少心肌氧需求，从而降低心肌梗死的风险。然而，β受体阻滞剂治疗经常增加围手术期低血压、中风甚至死亡的风险，这是由于其全身血流动力学效应。
伊伐布雷定是心脏起搏电流If的特异性抑制剂，专门作用于降低心率而不影响心肌收缩力或系统血压。这种药理学特征表明，伊伐布雷定可能减少围手术期心肌损伤，同时避免β受体阻滞剂有时引起的血流动力学不稳定。然而，在此试验之前，支持伊伐布雷定在围手术期环境中有效性的证据一直缺乏。
研究设计
PERI-CRIT试验是一项多中心、双盲、安慰剂对照的随机临床试验。该试验纳入了2101名45岁或以上的患者，这些患者有已确诊或有动脉粥样硬化风险，并计划接受择期主要非心脏手术。符合条件的患者以1:1的比例随机分配接受伊伐布雷定（5 mg口服，每日两次）或安慰剂。研究药物在手术前一小时开始服用，并持续至术后最多七天。
主要终点是在随机分组后30天内发生MINS，定义为根据既定标准的心肌损伤标志物升高，包括心肌肌钙蛋白水平升高。次要终点包括术中心率和血压、其他心血管事件和安全性结果。
关键发现
意向治疗人群包括所有2101名随机分组的患者，其中1050名分配至伊伐布雷定组，1051名分配至安慰剂组。伊伐布雷定组MINS的发生率为17.0%（178名患者），安慰剂组为15.1%（159名患者）。相对风险为1.12（95%置信区间[CI]，0.92至1.37；p=0.25），表明无统计学显著差异。由于缺乏益处且条件效力仅为6%，远低于预设的无效阈值20%，试验在计划的中期分析时提前终止。
术中分析显示，与安慰剂相比，伊伐布雷定有效降低了平均心率3.2次/分钟（95% CI，-4.07至-2.36）。重要的是，这种心率降低并未伴随平均动脉压的统计学或临床上显著差异，表明血流动力学稳定性得以维持。
在其他围手术期心血管事件或不良安全结果方面，两组之间未见差异，进一步证实了伊伐布雷定在此环境中的耐受性。
专家评论
这些发现说明了围手术期心肌损伤的复杂性，并强调单靠选择性心率降低——不伴随更广泛的血流动力学应激或心肌氧供需平衡调节——可能不足以减少MINS风险。尽管伊伐布雷定在不引起低血压的情况下安全地降低了心率，但未能转化为临床益处，这与β受体阻滞剂观察到的一些益处形成对比，尽管后者存在不良事件的风险。
该试验的严谨性、大样本量和实用设计提供了高质量的证据来指导临床实践。然而，尚不清楚不同的剂量方案、联合疗法或特定患者亚群是否可以从伊伐布雷定中获益。未来需要进一步的机制研究来理解MINS的病理生理学，并探索改善围手术期心血管结局的替代策略。
当前的临床指南应继续强调个体化的围手术期风险分层和谨慎使用β受体阻滞剂，同时基于现有证据认识到伊伐布雷定在此背景下有限的作用。
结论
PERI-CRIT随机试验表明，尽管伊伐布雷定有效降低了心率且未引起低血压，但未能减少有动脉粥样硬化心血管疾病风险的患者在非心脏手术后的心肌损伤发生率。这一阴性结果缓和了对围手术期单一选择性心率降低策略的热情，并突显了有效、安全干预措施的持续需求，以减轻MINS。
临床医生应继续遵循既定的围手术期心血管风险管理实践，权衡β受体阻滞剂的利弊。未来的研究应集中于阐明MINS的潜在机制、改进风险预测以及开发超越心率控制的多方面预防策略。
参考文献
- Szczeklik W, Fronczek J, Putowski Z, 等; PERI-CRIT研究者. 伊伐布雷定在非心脏手术患者中的应用：一项随机对照试验。Circulation. 2025年8月30日。doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.076704. 网络版提前发布。PMID: 40884771。
