亮点
- 急性心肌梗死（MI）后保留左室射血分数（LVEF ≥50%）的患者长期使用β受体阻滞剂与不使用相比，在死亡或复发性MI的风险方面没有显著降低。
- 急性冠脉综合征（ACS）后12个月内停用β受体阻滞剂的患者（LVEF ≥40%）的主要不良心血管事件（MACE）未增加，但在STEMI和NSTEMI亚组之间可能存在差异风险。
- 荟萃分析显示，β受体阻滞剂在心肌梗死后随时间推移的死亡率益处下降，特别是在第一年后和保留EF的患者中，长期使用可能产生不利影响。
研究背景和疾病负担
β受体阻滞剂几十年来一直是心肌梗死后二级预防的基石，主要基于在再灌注治疗和强化危险因素管理之前进行的大规模心肌梗死患者的研究。现代心肌梗死管理包括早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、强效抗血栓药物、高强度他汀类药物和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，显著改善了预后并改变了基线风险特征。这些进展特别影响了保留左室射血分数（LVEF）的患者，由于及时的再血管化和管理，这部分心肌梗死幸存者越来越多。
缺血性心脏病的全球负担仍然很大，复发性心肌梗死和死亡风险需要基于证据的二级预防策略。然而，对于没有减少LVEF或心力衰竭（HF）的患者，长期使用β受体阻滞剂的作用和益处大小越来越受到质疑，特别是考虑到潜在的副作用和患者的耐受性问题。这促使新的临床试验和真实世界分析进一步明确β受体阻滞剂在这一人群中的应用。
研究设计
三项关键的近期研究提供了互补的证据：
1. REDUCE-AMI试验是一项大型、随机、开放标签、平行组研究，在瑞典、爱沙尼亚和新西兰的45个中心进行，纳入了5020名急性心肌梗死且保留LVEF（≥50%）并在早期进行了冠状动脉造影的患者。参与者被随机分配到长期β受体阻滞剂治疗组（美托洛尔或比索洛尔）和非β受体阻滞剂治疗组。主要终点是全因死亡或新发MI的复合终点，中位随访时间为3.5年。
2. 一项多中心前瞻性真实世界队列研究模拟了一项目标试验，评估了ACS后12个月内停用β受体阻滞剂的安全性，对象是LVEF ≥40%的患者。在2077名符合条件的出院时接受β受体阻滞剂治疗的患者中，1758名患者在一年后继续治疗，319名患者停药。使用逆概率加权方法，比较了继续治疗组和停药组在随后4年内的结局，主要终点是主要不良心血管事件（MACE），包括心血管死亡、MI、卒中、短暂性脑缺血发作、计划外再血管化或不稳定型心绞痛住院。
3. 一项全面更新的荟萃分析纳入了24项当代研究，共290,349名无减少EF（≤40%）或HF的心肌梗死患者，比较了β受体阻滞剂使用者和非使用者的结局。主要结局是全因死亡；次要结局包括主要不良心脏和脑血管事件（MACCE）和心血管死亡。亚组分析和荟萃回归探讨了无事件期和时间趋势。
主要发现
REDUCE-AMI试验
β受体阻滞剂治疗与不使用β受体阻滞剂相比，未能显著降低全因死亡或复发性MI的主要复合终点风险（7.9% vs. 8.3%，风险比[HR] 0.96；95%置信区间[CI] 0.79至1.16；P=0.64）。次要终点，包括全因死亡、心血管死亡、复发性MI、房颤或心力衰竭住院，两组间也相似。安全性结局如心动过缓、AV阻滞、低血压、晕厥、哮喘或COPD加重和卒中均无显著差异。这些发现表明，在保留LVEF的现代治疗队列中，长期使用β受体阻滞剂没有额外的益处。
β受体阻滞剂停药队列研究
在ACS后12个月内停用β受体阻滞剂且LVEF ≥40%的患者，与继续治疗相比，4年随访期内MACE的风险未增加（14.1% vs. 14.3%；调整后的HR 0.98；95% CI 0.72-1.34；P=0.91）。值得注意的是，亚组分析显示，STEMI后停药可能增加风险（调整后的HR 1.46，95% CI 0.99-2.16），而NSTEMI患者则相反（调整后的HR 0.70，95% CI 0.40-1.22；P交互作用=0.033）。左室射血分数未显著改变结局。这些结果支持在保留或轻度减少EF的患者中停用β受体阻滞剂的安全性，尤其是在NSTEMI后，但对STEMI病例应谨慎。
更新的荟萃分析
总体而言，β受体阻滞剂治疗与全因死亡率降低11%相关（HR 0.89；95% CI 0.81-0.97），尽管存在相当大的异质性。在1年无事件期的患者中，用户和非用户的结局包括全因死亡率、心血管死亡率和MACCE在统计上等同。荟萃回归显示，β受体阻滞剂的死亡率益处随时间下降，2010年后的研究趋势趋于零效应。具体而言，2010年后入组的保留EF患者，β受体阻滞剂未能降低全因死亡率（HR 0.97；95% CI 0.90-1.04），有增加心血管死亡率的趋势（HR 1.29；95% CI 0.96-1.72），并且MACCE显著增加（HR 1.24；95% CI 1.01-1.52）。这些发现引发了对长期随访中β受体阻滞剂使用可能与不良心血管事件相关的担忧。
专家评论
这些当代数据挑战了传统观点，即无论心脏功能如何，心肌梗死后普遍推荐长期使用β受体阻滞剂。REDUCE-AMI试验在现代再灌注时代采用稳健的随机设计，支持在保留EF的稳定心肌梗死患者中减少β受体阻滞剂的使用，反映了急性和二级管理改善导致的风险特征变化。
关于β受体阻滞剂停药的观察队列提供了补充的真实世界证据，表明在心肌梗死后第一年停用β受体阻滞剂在保留或轻度减少EF的患者中可能是安全的，符合临床直觉和减少多药治疗和副作用的努力。然而，临床医生应个体化决策，特别是在STEMI患者中，残留的缺血风险可能需要继续治疗。
荟萃分析证实，β受体阻滞剂的益处可能仅限于心肌梗死后早期或减少EF的患者，而在保留EF的患者中长期使用可能产生有害或中性效果。从机制上讲，β受体阻滞剂可以减少心肌氧需求和心律失常，但也可能对某些患者的周围血流动力学或代谢参数产生负面影响。
值得注意的局限性包括不同研究中β受体阻滞剂的类型、剂量、依从性和患者表型的差异。REDUCE-AMI试验主要在瑞典进行，可能限制其普遍性。此外，停药和荟萃分析研究的亚组分析显示，根据心肌梗死类型和时间存在异质性。
目前，欧洲心脏病学会（ESC）的国际指南认识到β受体阻滞剂在保留EF的心肌梗死后益处的不确定性，并建议个体化治疗持续时间和考虑患者风险因素和耐受性。
结论
不断发展的证据表明，保留左室功能的心肌梗死后长期使用β受体阻滞剂在初始事件后可能不会带来显著的死亡率或复发性MI益处。真实世界队列研究表明，停用β受体阻滞剂在1年内是安全的，不会增加心血管风险，特别是在NSTEMI后。荟萃分析数据反映了在现代再灌注时代的患者中疗效下降，并提示在保留EF的患者中长期使用β受体阻滞剂可能与不良结局相关。
临床医生应在考虑个体患者特征、心肌梗死亚型和新兴数据的基础上，个性化决定心肌梗死后β受体阻滞剂的使用，逐渐向精准医疗转变。需要进一步研究以明确可能从β受体阻滞剂治疗中获益最多或受损最多的患者亚群，并优化使用持续时间和剂量策略。
参考文献
1. Yndigegn T, et al; REDUCE-AMI Investigators. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024 Apr 18;390(15):1372-1381. doi: 10.1056/NEJMoa2401479. PMID: 38587241.
2. Johner N, et al. Safety of beta-blocker discontinuation after acute coronary syndromes with preserved or mildly reduced left ventricular ejection fraction: a target trial emulation from a real-world cohort. Eur J Prev Cardiol. 2025 Jun 3;32(8):622-632. doi: 10.1093/eurjpc/zwae346. PMID: 39454630.
3. Chi KY, et al. Beta-blockers for secondary prevention following myocardial infarction in patients without reduced ejection fraction or heart failure: an updated meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2025 Jun 3;32(8):633-646. doi: 10.1093/eurjpc/zwae298. PMID: 39298680; PMCID: PMC11922798.
