亮点
- 与仅处理罪犯病变的PCI相比，FFR指导下的完全血运重建显著降低了非致命性心肌梗死、再次血运重建和卒中的复合风险。
- 益处主要由1年内再次血运重建手术的显著减少驱动。
- 尽管手术时间更长且造影剂用量更高，但完全血运重建在初次手术中安全进行，未增加主要不良事件。
- 这些发现支持将FFR指导下的完全血运重建作为管理多支冠状动脉病变NSTEMI的标准策略。
引言
多支冠状动脉疾病（CAD）存在于约一半的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中，这一亚组历史上管理具有挑战性且预后不一。虽然多项随机试验已明确证实了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）中完全血运重建的好处，但在NSTEMI患者中的明确证据仍然有限，大多数数据来自观察性或混合急性冠状动脉综合征队列。治疗策略在仅处理罪犯病变和分期或立即完全血运重建之间存在差异，对非罪犯病变的最佳评估和干预时机仍存在不确定性。
分数流量储备（FFR）提供了一种生理评估病变重要性的方法，在稳定型CAD和STEMI中已显示出益处，但在多支血管病变NSTEMI中的作用仍需进一步研究。鉴于视觉血管造影评估往往高估病变严重程度并可能导致不必要的支架植入，FFR指导策略可能优化血运重建决策。重要的是，当前美国和欧洲指南对在NSTEMI非罪犯病变中常规使用侵入性功能评估的推荐力度较弱，强调需要强有力的随机数据。
研究设计
南林堡心肌梗死（SLIM）试验是一项前瞻性、多国、随机临床试验，于2018年6月至2024年7月在欧洲9家医院进行，最终随访至2025年7月。这项研究者发起的研究招募了18-85岁的成人NSTEMI患者，这些患者有多支冠状动脉病变，并成功进行了罪犯病变的PCI，且至少有一个非罪犯病变狭窄≥50%，适合血运重建。
参与者在罪犯病变PCI后以1:1的比例随机分配到两个组之一：
1. FFR指导下的完全血运重建组：在初次手术中对所有FFR≤0.80的非罪犯病变立即进行PCI，仅在特殊情况下在住院期间进行分期PCI。
2. 仅处理罪犯病变的血运重建组：在初次手术中仅对罪犯病变进行PCI。根据临床判断，允许在6周内进行分期非罪犯PCI。
主要结局是1年内全因死亡、非致命性心肌梗死、任何血运重建和卒中的复合终点。次要终点包括各成分、净不良临床事件（心脏死亡、心肌梗死、任何血运重建、卒中和大出血的复合终点）、心脏再住院和出血事件。独立裁决者对治疗分配保持盲态。
关键发现
共有478名患者被随机分组（240名进入完全血运重建组，238名进入仅处理罪犯病变组）。基线特征总体平衡，但完全血运重建组的糖尿病患病率和BMI略高。大多数患者有双支血管病变，SYNTAX评分相似。
在1年随访时，FFR指导下的完全血运重建组的主要复合终点发生率为5.5%，而仅处理罪犯病变组为13.6%，危险比（HR）为0.38（95% CI, 0.20–0.72；P=0.003）。这代表了有利于完全血运重建的显著相对风险降低。
这一减少主要由任何血运重建事件的显著减少驱动（3.0% vs 11.5%；HR 0.24, 95% CI 0.11–0.56；P<0.001）。完全血运重建组非致命性心肌梗死的趋势较少（2.1% vs 5.1%；HR 0.40, 95% CI, 0.14–1.15），在事后分析中延长随访后变得具有统计学意义（HR 0.35, 95% CI 0.13–0.97）。
两组之间的全因死亡、心脏死亡或卒中无显著差异。净不良临床事件在完全血运重建组较低（6.3% vs 15.3%，HR 0.39, 95% CI 0.21–0.70；P=0.002）。出血和安全性终点，包括支架血栓形成，相似。
程序上，完全血运重建与更长的手术时间和辐射时间以及更高的造影剂用量相关，但与PCI相关的并发症率低且可接受。7名患者从仅处理罪犯病变组交叉到完全干预组。仅处理罪犯病变组中有13%的患者进行了分期PCI，但除非是非计划性或超过6周，否则不计入事件。
按糖尿病状态、年龄、性别和GRACE风险评分进行的亚组分析显示益处一致，无显著交互效应。
专家评论
SLIM试验提供了令人信服的证据，证明在初次手术中使用FFR指导下的完全血运重建可以改善多支血管病变NSTEMI患者的临床预后。它扩展了在STEMI人群中建立的范式，确认了NSTEMI患者中的益处，这是一个具有独特病理生理学和诊断挑战的群体。
该研究巧妙地利用生理评估来减轻单纯血管造影固有的病变高估问题，这是关键考虑因素，因为不必要的支架植入会带来病态。此外，通过在初次手术中进行完全血运重建，该试验解决了延迟缺血和分期干预潜在事件风险的担忧。
其稳健的随机设计和高随访完整性增加了研究的强度，尽管适度的事件率和相对较短的随访限制了对死亡率或长期心肌梗死减少的确定性结论。开放标签性质和允许在仅处理罪犯病变组中进行分期PCI可能会偏向于减少完全血运重建组的事件，但包括按方案分析和按治疗分析在内的分析结果一致。
值得注意的是，该试验严格聚焦于NSTEMI患者，补充了先前的混合人群研究（如FIRE、FRAME-AMI），并与当前强调个体化功能性病变评估的指南方向一致。
局限性包括对个别结局成分的适度效力，筛选但未纳入患者的不完整数据限制了外部有效性，以及对不稳定斑块中辅助冠状动脉成像的有限使用，这可能进一步细化病变表征。
未来的研究应探讨长期预后，探索血管内成像的整合，并评估FFR指导下的完全血运重建策略的成本效益。
结论
SLIM试验表明，在初次手术中使用FFR指导下的完全冠状动脉血运重建显著降低了多支冠状动脉病变NSTEMI患者死亡、非致命性心肌梗死、再次血运重建和卒中的复合发生率，主要由更少的再次血运重建驱动。这些发现支持将生理病变评估纳入常规实践，并支持立即完全血运重建以优化这一高危人群的临床预后。
参考文献
Pustjens TFS, Veenstra L, Camaro C, Ruiters AW, Lux Á, Ruzsa Z, Piroth Z, Ilhan M, Vainer J, Gho B, Winkler PJC, Stein M, Theunissen RALJ, Kala P, Polad J, Berta B, Gabrio A, van Royen N, van ‘t Hof AWJ, Rasoul S. 分数流量储备指导下的完全与仅处理罪犯病变的血运重建在非ST段抬高型心肌梗死和多支血管病变中的对比：SLIM随机临床试验。JAMA. 2025 Aug 31. doi: 10.1001/jama.2025.16189. Epub ahead of print. PMID: 40886310.
