亮点
- 首次证明，无细胞毒性预处理的造血基因治疗可在Fanconi贫血A型中实现持续植入和临床获益。
- 在输注后两年内，62.5%的可评估患者达到了主要疗效终点，且载体拷贝数稳定。
- 长期随访过程中未观察到与基因治疗相关的基因毒性事件或意外严重不良事件。
- 这种方法可能为早期Fanconi贫血A型患者提供比异基因移植更安全的替代方案。
临床背景和疾病负担
Fanconi贫血（FA）是一种罕见的遗传性疾病，其特征是进行性骨髓衰竭（BMF）、先天性异常和显著增加的恶性肿瘤风险，特别是急性髓系白血病和鳞状细胞癌。FA是由DNA修复关键基因突变引起的，其中FANCA亚型最为常见。FA的标准治疗是异基因造血干细胞移植（HSCT）。然而，HSCT在FA患者中存在显著的风险，包括移植物抗宿主病、感染和移植后恶性肿瘤的显著增加率，这主要是由于实现植入所需的基因毒性预处理方案。迫切需要更安全的治愈性疗法，以避免这些并发症，并解决供者可用性和免疫相容性的限制。
研究方法
FANCOLEN-1研究是一项在西班牙进行的开放标签、研究者发起的1/2期临床试验，随后的长期随访长达治疗后七年。共纳入九名处于骨髓衰竭早期阶段的Fanconi贫血A型儿科患者。从这些患者中动员并收集外周血CD34+造血干细胞和祖细胞。这些细胞在体外使用编码功能FANCA基因的慢病毒载体进行转导，随后在不进行任何细胞毒性或基因毒性预处理的情况下重新输回患者体内——这一方法旨在最大限度地减少治疗相关毒性。
主要疗效终点定义为基因校正细胞的持续植入，具体操作为在输注后两年内，每核细胞至少有0.1个载体拷贝，且与前一年相比没有显著下降。主要安全性终点是在输注后三年内的不良事件发生率。患者密切监测血液学和感染并发症、载体整合和潜在基因毒性。
关键发现
九名入组患者中有八名接受了基因治疗并可评估疗效。五名患者（62.5%）达到了主要终点，表明基因校正造血细胞的成功和持续植入。在第二年时，骨髓中每核细胞的中位载体拷贝数为0.18（四分位距0.01-0.20），外周血中为0.06（0.01-0.19），显示了治疗转基因的稳定整合和持久性。
重要的是，在整个观察期内未检测到由慢病毒载体引起的基因毒性事件。大多数治疗出现的不良事件（TEAEs）为轻至中度，如短暂的细胞减少症和常见的病毒感染。六名患者中共发生了九次严重不良事件（3-4级）；仅有一例被认为与输注有关，所有事件均在没有长期后遗症的情况下得到解决。没有患者因载体整合而发展成恶性肿瘤或克隆优势，这是基因治疗中的一个关键安全性问题。
临床上，几名患者的血液学参数稳定或改善，表明BMF进展的逆转或停止。这种效果是在不使用细胞毒性预处理的情况下实现的，而细胞毒性预处理通常是异基因HSCT所必需的，但在FA中会带来显著的发病率。
机制见解和生物学合理性
慢病毒载体将功能性FANCA基因递送至自体造血干细胞中，恢复FA中缺陷的DNA修复途径。在没有预处理的情况下，这些校正细胞的植入依赖于它们在FA骨髓环境中选择性生长的优势，该环境中内源性干细胞因持续的DNA损伤而受损。这种独特的病理生理背景允许基因校正细胞在不进行清髓治疗的情况下扩展并重建造血功能。
专家评论
FANCOLEN-1试验为治疗Fanconi贫血A型提供了范式转变，提供了一种具有显著改善的安全性的治愈方法。当前指南认识到FA中基因毒性预处理的风险，并强调了对替代疗法的未满足需求。通过避免细胞毒性准备方案，这种基因治疗方案解决了异基因移植和先前基因治疗尝试的主要局限性。植入的持久性和基因毒性的缺乏特别令人鼓舞，尽管仍需进行长期监测以评估晚期效应。
争议和局限性
虽然结果令人鼓舞，但应承认几个局限性。样本量较小，反映了疾病的罕见性，且试验为单臂、非随机设计，无法与标准HSCT进行直接比较。并非所有患者都达到了主要终点，引发了关于影响植入效率的因素的问题，如基线骨髓衰竭程度或干细胞动员效率。此外，尽管目前数据令人放心，但载体相关插入突变、继发性恶性肿瘤或克隆扩增的长期风险尚不能完全排除。
进一步的研究需要优化患者选择、载体技术和细胞处理协议，以及确定这些发现是否适用于其他FA亚型或老年患者。
结论
FANCOLEN-1 1/2期试验及其长期随访提供了首个强有力的证据，即无细胞毒性预处理的自体基因校正造血干细胞治疗在早期Fanconi贫血A型中是安全有效的。这一策略为异基因HSCT提供了一个具有临床意义的替代方案，显著降低了严重并发症的风险。这些发现支持进一步开发和潜在采用基因治疗作为Fanconi贫血A型的一线治疗，有待更大规模的研究和更长时间的随访。
参考文献
Río P, Zubicaray J, Navarro S, Gálvez E, Sánchez-Domínguez R, Nicoletti E, Sebastián E, Rothe M, Pujol R, Bogliolo M, John-Neek P, Bastone AL, Schambach A, Wang W, Schmidt M, Larcher L, Segovia JC, Yáñez RM, Alberquilla O, Díez B, Fernández-García M, García-García L, Ramírez M, Galy A, Lefrere F, Cavazzana M, Leblanc T, García de Andoin N, López-Almaraz R, Catalá A, Barquinero J, Rodríguez-Perales S, Rao G, Surrallés J, Soulier J, Díaz-de-Heredia C, Schwartz JD, Sevilla J, Bueren JA; FANCOLEN-1 gene therapy investigators. Haematopoietic gene therapy of non-conditioned patients with Fanconi anaemia-A: results from open-label phase 1/2 (FANCOLEN-1) and long-term clinical trials. Lancet. 2025 Dec 21;404(10471):2584-2592. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01880-4 IF: 88.5 Q1
其他相关文献：
– Shimamura A, Alter BP. Pathophysiology and management of inherited bone marrow failure syndromes. Blood Rev. 2010;24(3):101-122.
– Dufour C, et al. Consensus guidelines for diagnosis and management of inherited bone marrow failure syndromes. Haematologica. 2015;100(1):123-136.
