Tổng Quan
- Phẫu thuật nội soi tuyến mũi cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống cụ thể cho bệnh tại 6 tháng ở bệnh nhân viêm tuyến mũi mạn tính, hiệu quả hơn clarithromycin và giả dược.
- Liệu pháp clarithromycin liều thấp dài hạn không có lợi ích đáng kể hơn so với giả dược trong kiểm soát triệu chứng hoặc chất lượng cuộc sống.
- Nghiên cứu không ghi nhận bất kỳ sự cố nghiêm trọng gây tử vong nào, xác nhận độ an toàn của liệu pháp phẫu thuật và kháng sinh.
- Corticosteroid mũi và rửa mũi bằng nước muối vẫn là nền tảng điều trị; phẫu thuật được khuyến nghị khi các phương pháp này không đủ.
Nền Tảng Nghiên Cứu và Gánh Nặng Bệnh Lý
Viêm tuyến mũi mạn tính (CRS) là một tình trạng viêm phổ biến và gây suy giảm, đặc trưng bởi các triệu chứng kéo dài ít nhất 12 tuần. Bệnh này biểu hiện với hoặc không có polyp mũi, ảnh hưởng đến niêm mạc xoang và đường mũi. Bệnh nhân chịu đựng giảm đáng kể chất lượng cuộc sống, với các triệu chứng bao gồm tắc mũi, đau mặt, giảm hoặc mất khứu giác, và chảy dịch mũi mủ. CRS gây ra việc sử dụng dịch vụ y tế và gánh nặng kinh tế-xã hội đáng kể trên toàn cầu.
Điều trị thường theo cách tiếp cận từng bước, bắt đầu bằng liệu pháp y học như corticosteroid mũi và rửa mũi bằng nước muối. Tuy nhiên, khi các triệu chứng kéo dài, các liệu pháp bổ trợ như kháng sinh hoặc phẫu thuật nội soi tuyến mũi (ESS) được xem xét, mặc dù bằng chứng hướng dẫn lựa chọn giữa các phương pháp này còn thưa thớt.
Sự thiếu hụt dữ liệu so sánh mạnh mẽ đã dẫn đến sự khác biệt rộng rãi trong thực hành lâm sàng—tỷ lệ ESS chênh lệch lên đến năm lần và việc sử dụng kháng sinh không đồng nhất—điều này làm nổi bật nhu cầu chưa được đáp ứng về hướng dẫn dựa trên bằng chứng để quản lý CRS kháng trị.
Thiết Kế Nghiên Cứu
Thử nghiệm MACRO là một thử nghiệm thực tiễn, đa trung tâm, ba nhánh, ngẫu nhiên, kiểm soát giả dược giai đoạn 4 được tiến hành tại 20 cơ sở chăm sóc thứ cấp và thứ ba ở Vương quốc Anh. Nghiên cứu đã tuyển dụng 514 người lớn (tuổi ≥18) được chẩn đoán mắc CRS vẫn có triệu chứng mặc dù đã điều trị y học phù hợp trước đó—bao gồm corticosteroid mũi, rửa mũi bằng nước muối, và một đợt ngắn dùng kháng sinh.
Các đối tượng được phân ngẫu nhiên (1:1:1) thành một trong ba nhóm:
1. Phẫu thuật nội soi tuyến mũi (trong vòng 6 tuần sau khi phân ngẫu nhiên nếu có thể) cộng với thuốc nhỏ mũi tiêu chuẩn
2. Điều trị clarithromycin (250 mg hai lần mỗi ngày trong 2 tuần, sau đó 250 mg một lần mỗi ngày trong 10 tuần) cộng với thuốc nhỏ mũi tiêu chuẩn
3. Giả dược cộng với thuốc nhỏ mũi tiêu chuẩn
Chế độ thuốc nhỏ mũi bao gồm corticosteroid mũi và rửa mũi bằng nước muối, mà tất cả các đối tượng đều tiếp tục sử dụng.
Phân ngẫu nhiên được phân tầng theo tình trạng polyp mũi và địa điểm thử nghiệm, sử dụng hệ thống tự động hóa dựa trên web an toàn với các khối ngẫu nhiên. Các đối tượng và đội ngũ tại các địa điểm được che giấu về việc phân ngẫu nhiên clarithromycin và giả dược để bảo đảm tính khách quan trong đánh giá kết quả, mặc dù việc phân ngẫu nhiên phẫu thuật không được che giấu do bản chất của nó.
| 6-month SNOT-22 score: n; mean (SD) | Comparison* | Adjusted mean difference (98·33% CI) | p value | |
|---|---|---|---|---|
| Clarithromycin | n=160; 42·8 (26·1) | Clarithromycin vs placebo | −3·11 (−8·56 to 2·33) | 0·17 |
| Endoscopic sinus surgery | n=153; 24·3 (17·8) | Endoscopic sinus surgery vs clarithromycin | −18·13 (−24·26 to −11·99) | <0·0001 |
| Placebo | n=147; 46·8 (22·3) | Endoscopic sinus surgery vs placebo | −20·44 (−26·42 to −14·46) | <0·0001 |
Kết quả chính là chất lượng cuộc sống cụ thể cho bệnh được đánh giá bằng tổng điểm trên Thử nghiệm Kết Quả Sino-Nasal 22 mục (SNOT-22) sau 6 tháng phân ngẫu nhiên, được phân tích theo nguyên tắc điều trị (ITT).
Các kết quả an toàn bao gồm các phản ứng phụ và sự cố nghiêm trọng được giám sát qua các nhóm.
Kết Quả Chính
Trong số 514 đối tượng, 410 người có CRS với polyp mũi, và 104 người có CRS không có polyp. Phân phối gần như cân bằng: 171 người vào nhóm ESS, 172 người vào nhóm clarithromycin, và 171 người vào nhóm giả dược, tất cả đều tiếp tục sử dụng corticosteroid mũi và rửa mũi bằng nước muối.
Tại 6 tháng, điểm trung bình SNOT-22 cho thấy cải thiện đáng kể và có ý nghĩa thống kê trong nhóm ESS so với cả hai nhóm clarithromycin và giả dược:
– ESS so với Clarithromycin: hiệu chỉnh trung bình -18.13 (98.33% CI -24.26 đến -11.99), p<0.0001
– ESS so với Giả dược: hiệu chỉnh trung bình -20.44 (98.33% CI -26.42 đến -14.46), p<0.0001
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm clarithromycin và giả dược:
– Clarithromycin so với Giả dược: hiệu chỉnh trung bình -3.11 (98.33% CI -8.56 đến 2.33), p=0.17
Điều này cho thấy clarithromycin, mặc dù có tính chất chống viêm và kháng vi khuẩn, không mang lại lợi ích triệu chứng đáng kể hơn so với giả dược khi được dùng như liệu pháp liều thấp dài hạn.
| 6-month SNOT-22 score: n; mean (SD) | Comparison* | Adjusted mean difference (98·33% CI) | p value | |
|---|---|---|---|---|
| Clarithromycin | n=160; 42·8 (26·1) | Clarithromycin vs placebo | −3·11 (−8·56 to 2·33) | 0·17 |
| Endoscopic sinus surgery | n=153; 24·3 (17·8) | Endoscopic sinus surgery vs clarithromycin | −18·13 (−24·26 to −11·99) | <0·0001 |
| Placebo | n=147; 46·8 (22·3) | Endoscopic sinus surgery vs placebo | −20·44 (−26·42 to −14·46) | <0·0001 |
Các kết quả an toàn đáng tin cậy, với mười sự cố nghiêm trọng xảy ra ở chín đối tượng trong tất cả các nhóm: hai sự cố trong nhóm clarithromycin (1%), ba trong nhóm giả dược (2%), và năm trong nhóm ESS (2%). Không có trường hợp tử vong được báo cáo.
Các kết quả thứ cấp, bao gồm phân tích theo nhóm dựa trên tình trạng polyp, cải thiện các lĩnh vực triệu chứng, và các biện pháp kết quả do bệnh nhân báo cáo, đều ủng hộ can thiệp phẫu thuật hơn clarithromycin và giả dược.
Bình Luận Chuyên Gia
Thử nghiệm MACRO giải quyết một câu hỏi lâm sàng quan trọng với thiết kế thử nghiệm thực tiễn phản ánh thực tế lâm sàng. Nó chứng minh một cách mạnh mẽ rằng khi các liệu pháp mũi tiêu chuẩn không kiểm soát được các triệu chứng CRS, phẫu thuật nội soi tuyến mũi mang lại lợi ích triệu chứng và chất lượng cuộc sống đáng kể trong vòng sáu tháng.
Đáng chú ý, việc không có hiệu quả của clarithromycin liều thấp dài hạn thách thức các thực hành trước đây ủng hộ macrolides vì tác dụng miễn dịch giả định của chúng trong CRS. Những kết quả này phù hợp với sự hoài nghi ngày càng tăng về việc lạm dụng kháng sinh và cần thiết phải giữ phẫu thuật cho những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp.
Một số hạn chế bao gồm bản chất không được che giấu của việc phân ngẫu nhiên phẫu thuật, vốn có sẵn trong các thử nghiệm phẫu thuật, và thời gian theo dõi kết quả chính tương đối ngắn là 6 tháng. Tuy nhiên, theo dõi dài hạn tiếp theo của thử nghiệm có thể cung cấp thông tin về lợi ích bền vững hoặc biến cố muộn.
Tổng thể, các kết quả ủng hộ việc đánh giá lại cẩn thận các thuật toán quản lý CRS hiện tại và củng cố vai trò của ESS như một can thiệp quyết định, đặc biệt là ở những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài mặc dù đã điều trị y học tối ưu.
Kết Luận
Thử nghiệm MACRO cung cấp bằng chứng chất lượng cao rằng phẫu thuật nội soi tuyến mũi cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống cụ thể cho bệnh ở người lớn mắc viêm tuyến mũi mạn tính kháng trị đối với liệu pháp y học ban đầu. Trái lại, clarithromycin liều thấp dài hạn không mang lại lợi ích đáng kể hơn so với giả dược và không nên được sử dụng thường xuyên.
Các bác sĩ nên cân nhắc mạnh mẽ ESS khi corticosteroid mũi và rửa mũi bằng nước muối không kiểm soát được các triệu chứng, mang lại cho bệnh nhân sự giảm nhẹ triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống có ý nghĩa mà không tăng rủi ro.
Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào kết quả phẫu thuật dài hạn, các dấu ấn sinh học để hướng dẫn liệu pháp cá nhân hóa, và các phác đồ y học tối ưu có thể giảm thiểu nhu cầu phẫu thuật.
