Tổng Quan
Biến thể NOTCH3 (NOTCH3cys) ảnh hưởng đến cystein monoallelic gây ra CADASIL, một bệnh mạch máu nhỏ khởi phát ở người lớn được mô tả rõ ràng, trong khi biến thể mất chức năng NOTCH3 (NOTCH3lof) biallelic dẫn đến một bệnh mạch máu nhỏ khởi phát ở trẻ em hiếm gặp. Nghiên cứu này làm rõ rằng biến thể NOTCH3lof monoallelic cũng góp phần vào một biểu hiện lâm sàng bệnh mạch máu nhỏ đặc trưng bằng tăng cường độ tín hiệu chất trắng nhưng không có nguy cơ đột quỵ đáng kể so với nhóm đối chứng. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và lão hóa làm trầm trọng thêm các biểu hiện lâm sàng. Đáng chú ý, bệnh lý mạch máu trong NOTCH3lof khác biệt so với CADASIL, đặc biệt là về mô hình lắng đọng collagen.
Nền Tảng Nghiên Cứu và Gánh Nặng Bệnh Lý
Bệnh mạch máu nhỏ (SVD) là nguyên nhân hàng đầu gây ra đột quỵ và suy giảm nhận thức trên toàn thế giới. Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy (CADASIL), do biến thể cystein monoallelic NOTCH3 gây ra, là một ví dụ điển hình của bệnh mạch máu nhỏ khởi phát ở người lớn di truyền, đặc trưng bởi những thay đổi đáng kể về chất trắng và đột quỵ thường xuyên. Trái lại, biến thể mất chức năng NOTCH3 biallelic gây ra một bệnh mạch máu nhỏ khởi phát ở trẻ em hiếm gặp với diễn biến lâm sàng nghiêm trọng hơn. Sự liên quan lâm sàng của biến thể mất chức năng monoallelic NOTCH3 vẫn còn gây tranh cãi, với nhiều nghi ngờ về mức độ biểu hiện, bệnh lý mạch máu, và nguy cơ đột quỵ. Làm rõ mối quan hệ này là rất quan trọng cho việc tư vấn bệnh nhân, diễn giải kết quả xét nghiệm di truyền, và chiến lược quản lý cá nhân hóa.
Thiết Kế Nghiên Cứu
Nghiên cứu quan sát, đa trung tâm này tích hợp dữ liệu di truyền và hình thái học lâm sàng từ các nguồn khác nhau, bao gồm Genome Aggregation Database (gnomAD), UK Biobank, sáu trung tâm lâm sàng trên khắp châu Âu, châu Á và Hoa Kỳ, và một đánh giá toàn diện từ văn献. NOTCH3lof等位基因频率从gnomAD确定。在UK Biobank中，102名NOTCH3lof携带者（中位年龄58岁，55%为女性）与NOTCH3cys携带者和匹配对照组进行了标准化白质高信号体积（nWMHv）、骨架化平均扩散率峰值宽度（PSMD）、腔隙数量和中风发生率的比较。临床确诊的NOTCH3lof携带者（n=69）接受了神经影像学检查和临床中风评估，皮肤活检使用免疫组织化学和电子显微镜分析血管壁病理。
主要发现
遗传流行率：对gnomAD的分析识别出306个NOTCH3lof单等位基因变异，等位基因频率约为每1,000人中有0.6个，表明这些变异在普通人群中相对罕见但并不极其罕见。
神经影像学相关性：NOTCH3lof携带者的nWMHv（Δ0.44 mm³，p < 0.001）和PSMD（Δ0.19 × 10⁻⁴，p = 0.017）显著增加，表明白质微观结构异常和小血管受累。这些指标与NOTCH3cys CADASIL病例统计上相似，强调了白质变化的共同病理生理基础。
中风风险：与NOTCH3cys携带者表现出较高的中风风险不同，NOTCH3lof携带者相对于对照组没有显示显著增加的中风发生率。临床确诊的NOTCH3lof个体中风患病率为15%，通常与年龄增长和心血管危险因素的存在相关。
临床表型：在临床病例中，88%有白质高信号，而38%有腔隙，通常出现在有心血管合并症的患者中。临床表现主要为亚临床，直到被危险因素和老化加剧。
血管病理：NOTCH3lof个体的皮肤活检显示血管壁中的胶原沉积明显多于NOTCH3cys病例（37% vs 10%；p = 0.016）和对照组（37% vs 5%；p < 0.001）。这表明与CADASIL中突出的颗粒血管变化不同的独特血管重塑模式。
专家评论
这项研究解决了一个重要临床模糊问题，证实了之前具有不确定致病意义的NOTCH3单等位基因失活突变与一种独特的SVD表型相关。尽管神经影像学负担相当，但该组缺乏过度中风风险，这与CADASIL形成对比，暗示不同的机制和临床轨迹。血管壁中显著的胶原沉积提示了独特的病理生物学，可能适用于靶向治疗策略。这些发现强调了临床表现的多因素性质，其中基因型与传统血管危险因素和老化相互作用。临床医生应谨慎解释NOTCH3lof变异结果，避免决定性的预后判断，并专注于优化血管风险管理。
局限性包括观察设计和关于临床进展或认知结果的纵向数据相对有限。进一步的研究可以阐明机制途径、长期预后和潜在干预措施。
结论
NOTCH3单等位基因失活变异导致一种轻度且主要是亚临床的小血管病，其特征是白质异常和独特的血管胶原重塑。这种表型在病理和中风风险方面与CADASIL根本不同。识别这些变异需要仔细的临床评估和全面的血管危险因素管理，而不是采取激进的CADASIL样治疗。这种细致的理解增强了遗传咨询并为个性化监测策略提供了信息，满足了遗传性小血管病诊断和护理中的重要未满足需求。
参考文献
van Asbeck JS, Gravesteijn G, Cerfontaine MN, et al. Small Vessel Disease Phenotype Associated With Monoallelic NOTCH3 Loss-of-Function Variants. Neurology. 2025 Sep 23;105(6):e214021. doi: 10.1212/WNL.0000000000214021.
提供更广泛背景的额外参考文献：
– Chabriat H, Joutel A, Dichgans M, et al. CADASIL. Lancet Neurol. 2009;8(7):643-653.
– Markus HS. Cerebral small vessel disease pathogenesis and clinical characteristics. Lancet Neurol. 2017 Mar;16(7):934-947.
