Nhấn mạnh
- Thử nghiệm CHINOREC đánh giá sự kết hợp của các chất ức chế điểm kiểm tra miễn dịch kép (ipilimumab và nivolumab) với hóa xạ trị tiền phẫu thuật trong ung thư trực tràng.
- Phác đồ này được phát hiện là an toàn và khả thi mà không làm tăng biến chứng phẫu thuật hoặc tỷ lệ tái phẫu thuật.
- Tỷ lệ đáp ứng bệnh lý hoàn toàn ở cả hai nhóm đều cao tương đương nhưng không có cải thiện đáng kể về mặt thống kê khi thêm chặn điểm kiểm tra kép.
- Nghiên cứu hỗ trợ nghiên cứu chuyển hóa tiếp theo để tối ưu hóa việc tích hợp và lựa chọn bệnh nhân cho điều trị kết hợp miễn dịch và xạ trị.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh
Ung thư trực tràng vẫn là thách thức sức khỏe toàn cầu, với tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể mặc dù có những tiến bộ trong điều trị đa mô. Điều trị chuẩn cho ung thư trực tràng tiến triển cục bộ bao gồm hóa xạ trị tiền phẫu thuật (CRT) sau đó là cắt bỏ phẫu thuật. Mặc dù các chất ức chế điểm kiểm tra miễn dịch (ICIs) đã cách mạng hóa các phương pháp điều trị trong nhiều khối u rắn, hiệu quả của chúng trong ung thư trực tràng ổn định microsatellite (MSS) bị hạn chế do sự né tránh miễn dịch của khối u và độ miễn dịch thấp.
Bằng chứng gần đây cho thấy xạ trị có thể điều chỉnh môi trường vi mô của khối u để tăng cường nhận diện miễn dịch bằng cách tăng phơi nhiễm kháng nguyên khối u và thúc đẩy xâm nhập tế bào T. Điều này đã thúc đẩy việc điều tra kết hợp ICIs với CRT để vượt qua sự đề kháng trong ung thư trực tràng MSS. Đặc biệt, liệu pháp đơn chống protein chết chương trình hóa tế bào 1 (PD-1) như một phần của phác đồ tiền phẫu thuật đã mang lại tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn hứa hẹn; tuy nhiên, giá trị bổ sung của việc nhắm mục tiêu protein liên quan đến tế bào lympho T độc tính (CTLA-4) cùng với PD-1 vẫn chưa rõ ràng.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm CHINOREC là một nghiên cứu lâm sàng giai đoạn 2, triển vọng, ngẫu nhiên, mở nhãn, đa trung tâm được thực hiện tại các trung tâm học thuật và cấp ba ở Áo từ ngày 2 tháng 6 năm 2020 đến ngày 15 tháng 3 năm 2024. Thử nghiệm tuyển chọn bệnh nhân mắc ung thư trực tràng tiến triển cục bộ và được ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:2 để nhận hoặc chỉ CRT chuẩn hoặc CRT kết hợp với ICIs kép (ipilimumab cộng nivolumab).
Phác đồ CRT tiền phẫu thuật bao gồm xạ trị cung cấp 50 Gy trong 25 phân liều (2 Gy mỗi lần) cùng với capecitabine đồng thời 1650 mg/m2 mỗi ngày. Nhóm thử nghiệm thêm vào ipilimumab tiêm tĩnh mạch (1 mg/kg vào ngày thứ 7) và nivolumab (3 mg/kg mỗi hai tuần bắt đầu từ ngày thứ 14). Cắt bỏ phẫu thuật được lên lịch 10 đến 12 tuần sau khi hoàn thành CRT. Điểm cuối chính là đánh giá độ an toàn và khả thi, cụ thể là kiểm tra tỷ lệ biến chứng phẫu thuật và tái phẫu thuật. Điểm cuối phụ bao gồm tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và bệnh lý.
Kết quả chính
Trong số 145 bệnh nhân được sàng lọc, 80 bệnh nhân được ngẫu nhiên: 30 bệnh nhân chỉ nhận CRT và 50 bệnh nhân nhận CRT cộng ipilimumab và nivolumab. Độ tuổi trung bình là 60 tuổi, với 61% nam giới.
Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật giữa các nhóm là tương đương (77% ở cả hai nhóm) với không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tái phẫu thuật (8% so với 7%, P > .99). Điều quan trọng là tích hợp chặn điểm kiểm tra miễn dịch kép không làm tăng độ nguy hiểm phẫu thuật.
Về hiệu quả, tỷ lệ đáp ứng bệnh lý lớn là tương đương cao (38% CRT so với 37% CRT-cộng-ICI, P > .99), cũng như tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn (30% CRT so với 22% CRT-cộng-ICI, P = .44), không có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê. Dữ liệu này cho thấy rằng mặc dù phác đồ ICIs kép cho thấy hoạt động lâm sàng, nó không mang lại lợi thế rõ ràng so với CRT riêng trong bối cảnh thử nghiệm này.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm này cung cấp bằng chứng lâm sàng quan trọng khẳng định độ an toàn của việc kết hợp ICIs kép với CRT tiền phẫu thuật trong ung thư trực tràng. Sự thiếu cải thiện đáng kể về tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn nhấn mạnh sự phức tạp sinh học của các khối u trực tràng MSS và thách thức trong việc vượt qua đề kháng tự nhiên của chúng đối với liệu pháp miễn dịch.
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả bao gồm thời điểm và trình tự của liệu pháp miễn dịch, liều lượng ICIs và phân chia xạ trị, tất cả đều cần được khám phá thêm. Nghiên cứu tiếp theo có thể điều tra các dấu hiệu sinh học dự đoán đáp ứng để lựa chọn tốt hơn bệnh nhân có thể hưởng lợi từ điều trị kết hợp miễn dịch và xạ trị.
Ngoài ra, những hiểu biết cơ chế về cách chặn CTLA-4 có thể cộng hưởng với ức chế PD-1 sau xạ trị trong ung thư trực tràng vẫn còn hạn chế. Nghiên cứu chuyển hóa tích hợp genôm khối u, định dạng miễn dịch và sinh học xạ trị sẽ giúp tối ưu hóa các chiến lược điều trị.
Kết luận
Thử nghiệm CHINOREC xác nhận rằng việc thêm ipilimumab và nivolumab vào CRT tiền phẫu thuật chuẩn trong ung thư trực tràng là khả thi và an toàn, không làm tăng rủi ro phẫu thuật. Mặc dù cách tiếp cận ức chế điểm kiểm tra miễn dịch kép này không cải thiện đáng kể tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn so với CRT riêng, nó đã thể hiện hoạt động lâm sàng hứa hẹn, xứng đáng tiếp tục điều tra.
Những kết quả này nhấn mạnh nhu cầu tiếp tục nghiên cứu chuyển hóa và lâm sàng để tinh chỉnh việc tích hợp liệu pháp miễn dịch với xạ trị, tối ưu hóa lựa chọn bệnh nhân và cuối cùng cải thiện kết quả cho bệnh nhân mắc ung thư trực tràng tiến triển cục bộ.
Tham khảo
Laengle J, Kuehrer I, Kulu A, Kabiljo J, Ammon D, Zirnbauer R, et al. Kết hợp ức chế điểm kiểm tra miễn dịch kép với hóa xạ trị tiền phẫu thuật trong ung thư trực tràng: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. JAMA Netw Open. 2025 Aug 1;8(8):e2527769. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.27769. PMID: 40844778.
