ハイライト
- 新規経口PROTAC ER分解薬であるVepdegestrantは、ESR1変異を有する進行乳がんにおいてフルベストラントよりも優れた効果を示しました。
- ESR1変異患者群では、Vepdegestrantはフルベストラントと比較して中央値無増悪生存期間が2倍になりました。
- 前臨床研究では、ER分解、腫瘍縮小、およびCDK4/6およびPI3K/mTOR阻害剤とのシナジーが確認されました。
- 安全性プロファイルは管理可能で、グレード≥3の有害事象の発生率はフルベストラントよりも高かったが、中止率は低かったです。
研究背景と疾患負荷
エストロゲン受容体（ER）陽性、ヒト上皮成長因子受容体2（HER2）陰性の進行乳がんは、閉経後女性におけるホルモン依存性転移性乳がんの大部分を占めています。内分泌療法やサイクリン依存性キナーゼ4/6（CDK4/6）阻害剤の進歩にもかかわらず、ESR1変異によって駆動される耐性は、病態の進行と限られた治療選択肢の主要な臨床的課題となっています。フルベストラントは、内分泌抵抗性疾患の標準治療ですが、特にESR1変異や既往CDK4/6曝露の文脈では効果が限定的であり、筋肉内投与という実用的な制約があります。より強力で経口投与可能なER分解薬の開発が必要です。
研究デザイン
VERITAC-2試験は、新規経口プロテオリシス標的化チャイムéra（PROTAC）ER分解薬であるVepdegestrantとフルベストラントを比較する第3相、オープンラベル、無作為化試験でした。進行性ER+/HER2-乳がん患者が対象で、進行性疾患に対する1回のCDK4/6阻害剤と1〜2回の内分泌療法の既往歴を持つ患者が対象でした。無作為化（1:1）はESR1変異状態と内臓疾患の有無により層別化されました。患者はVepdegestrant 200 mgを経口で毎日投与またはフルベストラント500 mgを筋肉内投与を受けました（標準スケジュールに基づく）。主要評価項目は、盲検独立中央評価による無増悪生存期間（PFS）で、ESR1変異サブグループと全体集団の両方で評価されました。安全性と忍容性も評価されました。
主要な知見
有効性
624人の無作為化患者（Vepdegestrant 313人、フルベストラント311人）のうち、270人が検出可能なESR1変異を有していました。このサブグループでは、Vepdegestrantは中央値PFSが5.0か月（95% CI, 3.7–7.4）で、フルベストラントは2.1か月（95% CI, 1.9–3.5）でした（ハザード比 [HR], 0.58; 95% CI, 0.43–0.78; P<0.001）。全治群では、Vepdegestrantの中央値PFSは3.8か月（95% CI, 3.7–5.3）、フルベストラントは3.6か月（95% CI, 2.6–4.0）で、統計学的に有意な差はありませんでした（HR, 0.83; 95% CI, 0.69–1.01; P=0.07）。
前臨床データ
Vepdegestrantは、野生型および変異型ERタンパク質の90%以上の分解を示し、ER依存性乳がん細胞の増殖を強力に抑制しました。MCF7移植腫瘍モデルでは、腫瘍成長抑制率（TGI）は87〜123%で、フルベストラント（31〜80% TGI）よりも優れています。ホルモン非依存性、ESR1変異（Y537S）患者由来移植腫瘍（PDX）モデルでは、Vepdegestrantは腫瘍縮小を誘導し、パルボシクリブに抵抗性のあるモデルでも効力を維持しました。Vepdegestrantは、CDK4/6阻害剤（パルボシクリブ、アベマシクリブ、リボシクリブ）、mTOR阻害剤（エベロリマス）、およびPI3K阻害剤（アルペリシブ、イナボリシブ）との併用時に腫瘍縮小のシナジーを示しました。
安全性
グレード3以上の有害事象は、Vepdegestrant群の23.4%とフルベストラント群の17.6%で発生しました。有害事象による治療中止は頻繁ではなく（Vepdegestrant 2.9%; フルベストラント 0.7%）。一般的な有害事象は内分泌療法の既知の安全性プロファイルと一致しており、胃腸症状、疲労感、細胞減少症が含まれ、新しい安全性信号は報告されませんでした。
専門家コメント
VERITAC-2のデータは、内分泌抵抗性ER+/HER2-進行乳がん、特にESR1変異を有する患者群に対する管理における重要な進展を示しています。これらの患者群は、利用可能なSERDから歴史的に限定的な利益を得ています。有意に改善されたPFSと主要経路阻害剤との強力な前臨床シナジーは、Vepdegestrantをフルベストラントの有望な経口代替品として位置づけています。しかし、全体集団での有意な利益の欠如は、内分泌抵抗性メカニズムの多様性を強調し、バイオマーカー駆動の治療の重要性を示しています。管理可能な安全性プロファイルと経口投与は、特に侵襲性の低い治療法を求める患者にとって臨床的有用性を向上させます。
それでもいくつかの疑問が残っています。ESR1変異症例におけるPFSの絶対的な獲得は統計学的に有意ですが、僅少であり、長期的なアウトカム（全体生存期間、生活の質）はまだ完全には特徴付けられていません。他の新規経口SERDやPROTACとの試験間比較、ならびにリアルワールドデータは、その治療位置づけを文脈化するために重要です。Vepdegestrantと標的薬剤の併用、早期疾患設定での使用を調査している継続中の試験が待ち遠しいです。
結論
Vepdegestrantは、ESR1変異を有するER+/HER2-進行乳がん患者にとって、フルベストラントと比較して優れた無増悪生存期間を提供し、有利な経口投与レジメンを備えた重要な一歩を表しています。その効果は分子的に定義されたサブグループに限定されているように見えますが、将来の組み合わせ戦略や個別化内分泌療法の可能性を持っています。長期的な影響、最適なシーケンス、標準ケアへの統合を定義するためにさらなる研究が必要です。
参考文献
1. Campone M, De Laurentiis M, Jhaveri K, et al. Vepdegestrant, a PROTAC Estrogen Receptor Degrader, in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2025;393(6):556-568. doi:10.1056/NEJMoa2505725
2. Gough SM, Flanagan JJ, Teh J, et al. Oral Estrogen Receptor PROTAC Vepdegestrant (ARV-471) Is Highly Efficacious as Monotherapy and in Combination with CDK4/6 or PI3K/mTOR Pathway Inhibitors in Preclinical ER+ Breast Cancer Models. Clin Cancer Res. 2024;30(16):3549-3563. doi:10.1158/1078-0432.CCR-23-3465
