Nổi bật
- Tỷ lệ mắc rung nhĩ mới (AF) trong vòng một năm sau CABG gần như 48%, cao hơn đáng kể so với các báo cáo trước đây.
- Gánh nặng của các đợt AF được phát hiện là rất thấp, đặc biệt là sau 30 ngày phẫu thuật.
- Kết quả nghiên cứu cho thấy các hướng dẫn hiện tại đề xuất 60 ngày uống thuốc chống đông máu sau rung nhĩ mới xuất hiện sau CABG có thể cần được xem xét lại.
- Theo dõi điện tâm đồ liên tục dài hạn bằng máy theo dõi tim cấy ghép cung cấp những thông tin quan trọng về động học của AF sau phẫu thuật tim.
Nền tảng nghiên cứu
Rung nhĩ là một biến chứng phổ biến sau khi nối mạch vành (CABG), thường được coi là tạm thời nhưng đi kèm với nguy cơ tăng đột quỵ và các kết cục bất lợi khác. Hướng dẫn hiện tại của Bắc Mỹ khuyến nghị cách tiếp cận mức độ vừa phải (loại 2a) về việc sử dụng thuốc chống đông máu đường uống trong 60 ngày cho bệnh nhân có rung nhĩ mới sau CABG. Tuy nhiên, khuyến nghị này chủ yếu dựa trên các nghiên cứu không ngẫu nhiên với việc theo dõi nhịp tim hạn chế. Tần suất thực sự và gánh nặng theo thời gian của AF trong nhóm dân số này vẫn chưa chắc chắn, đặt ra thách thức trong việc cân nhắc giữa nguy cơ huyết khối và chảy máu do điều trị chống đông máu.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này là một nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm tiến hành tại hai trung tâm phẫu thuật tim học ở Đức, tuyển chọn 198 bệnh nhân phẫu thuật CABG cho bệnh hẹp động mạch vành ba nhánh hoặc động mạch chính trái mà không có tiền sử loạn nhịp. Từ tháng 11 năm 2019 đến tháng 11 năm 2023, các đối tượng đã được cấy ghép máy theo dõi tim tại thời điểm phẫu thuật, cho phép theo dõi điện tâm đồ liên tục trong suốt một năm sau phẫu thuật.
Điểm cuối chính là tần suất tích lũy của rung nhĩ mới xuất hiện được phát hiện trong vòng một năm. Điểm cuối phụ bao gồm gánh nặng AF được lượng hóa bằng thời gian và tần suất, cũng như các kết cục lâm sàng liên quan đến các đợt AF.
Kết quả chính
Từ 1217 cá nhân được sàng lọc, 198 người được tuyển chọn với độ tuổi trung bình 66 tuổi và nam giới chiếm đa số (87,4%). Trong một năm, 95 bệnh nhân (48%; khoảng tin cậy 95% [CI], 41%-55%) phát triển rung nhĩ mới được phát hiện qua theo dõi liên tục. Tần suất này vượt quá ước tính trong văn献资料，通常基于间歇性或住院监测报告的比率较低。
尽管发病率很高，但AF负担——反映持续时间和潜在临床影响的关键维度——非常低。一年中位AF负担为0.07%（四分位数范围[IQR]，0.02%-0.23%），相当于检测到的AF中位时间为370分钟。值得注意的是，术后早期的AF负担最高：第1-7天的中位负担为3.65%（IQR，0.95%-9.09%）或大约368分钟；第8-30天显著下降至0.04%（IQR，0%-1.21%）；而超过第31天则几乎为零（中位数0%，IQR，0%-0.0003%），相当于没有持续的AF发作。
此外，只有三名患者在出院后经历超过24小时的AF发作，强调了术后CABG AF发作的有限持续时间和可能的暂时性质。
专家评论
这些发现促使对现行范式的重新评估。虽然通过连续长期监测评估的新发AF比以前认为的更常见，但非常低的AF负担表明大多数受影响患者的临床后果有限。这引发了关于是否需要在急性术后期之外普遍实施抗凝治疗的问题，并突显了基于心律失常负担和个体卒中风险进行个性化风险分层的重要性。
生物学合理性与围手术期应激、炎症和自主神经失衡导致的短暂性心律失常触发因素相符，而不是CABG后的持久性心房基质变化。这与慢性AF人群形成对比，在后者中AF负担与血栓栓塞风险的相关性更强。
仍存在重要限制。研究队列主要由男性组成，且具有特定的冠状动脉疾病模式，可能限制其普遍性。此外，虽然连续监测能高保真地捕捉心律失常事件，但如卒中发生率等临床结果的相关性需要更大规模的验证研究。
结论
这项研究显著推进了对CABG后AF动态的理解，显示新发心律失常的发病率大幅提高，但在初始术后期之后的整体负担非常低。这些数据挑战了当代指南推荐的60天口服抗凝治疗，强调需要根据心律失常负担和个体卒中风险制定个性化的治疗策略，而不仅仅是考虑发病率。
未来的研究应优先进行随机试验，评估在CABG后通过连续心律监测指导的不同抗凝治疗时长的净临床效益。这种精准医学方法可以优化结果，同时最大限度减少不必要的抗凝治疗及其相关风险。
参考文献
Herrmann FEM, Jeppsson A, Kirov H, et al. Long-Term Continuous Monitoring of New-Onset Atrial Fibrillation After Coronary Artery Bypass Grafting. JAMA. 2025 Oct 9. doi:10.1001/jama.2025.14891. Epub ahead of print. PMID: 41065638.
January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update on Atrial Fibrillation Management: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019;140(2):e125-e151.
Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A Trial of Anticoagulation Guided by Continuous Rhythm Monitoring in Patients with Implantable Devices (IMPACT Trial). J Am Coll Cardiol. 2014;64(9):913-917.
