Tổng quan
– Điều trị kháng sinh tiền phẫu thuật bắt đầu khi chờ đợi cắt ruột thừa không giảm tỷ lệ thủng ruột thừa ở người lớn bị viêm ruột thừa cấp tính không biến chứng.
– Tỷ lệ nhiễm trùng tại vết mổ (SSI) trong 30 ngày sau phẫu thuật được giảm nhẹ bởi kháng sinh tiền phẫu thuật.
– Số lượng cần điều trị (NNT) để ngăn ngừa một SSI là 63, cho thấy lợi ích hạn chế nhưng có thể đo lường.
– Kết quả cho thấy việc sử dụng thường xuyên kháng sinh trước phẫu thuật có thể không cần thiết nếu phẫu thuật được thực hiện trong vòng 24 giờ.
Nền tảng Nghiên cứu và Gánh nặng Bệnh lý
Viêm ruột thừa cấp tính là một tình trạng khẩn cấp ngoại khoa phổ biến trên toàn thế giới, gây gánh nặng đáng kể cho hệ thống y tế. Thông thường, viêm ruột thừa không biến chứng được quản lý bằng cắt ruột thừa qua nội soi, phương pháp hiệu quả và an toàn. Tuy nhiên, đã có sự quan tâm lâu dài đến liệu pháp kháng sinh bổ trợ để có thể làm chậm tiến trình viêm, giảm nguy cơ thủng ruột thừa và tối thiểu hóa các biến chứng sau phẫu thuật — đặc biệt là nhiễm trùng tại vết mổ.
Mặc dù có những lợi ích lý thuyết, bằng chứng hỗ trợ điều trị kháng sinh tiền phẫu thuật trước cắt ruột thừa vẫn chưa rõ ràng. Thời điểm bắt đầu kháng sinh, lựa chọn bệnh nhân và loại kháng sinh sử dụng khác nhau rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết rất quan trọng trong bối cảnh quản lý kháng sinh, giảm chi phí và tác dụng phụ.
Thiết kế Nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên PERFECT-Antibiotics được thiết kế như một nghiên cứu không thua kém mở nhãn đa trung tâm được thực hiện tại hai bệnh viện ở Phần Lan và một bệnh viện ở Na Uy, kéo dài từ ngày 18 tháng 5 năm 2020 đến ngày 22 tháng 1 năm 2023. Người lớn trên 18 tuổi được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính không biến chứng và dự kiến phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi đủ điều kiện tham gia. Các tiêu chí loại trừ bao gồm dị ứng với kháng sinh nghiên cứu, mang thai, đang điều trị kháng sinh, nghi ngờ thủng ruột thừa hoặc các tình huống lâm sàng yêu cầu phẫu thuật ngay lập tức.
Tổng cộng 1797 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa 1:1 thông qua dịch vụ dựa trên web đồng thời với việc lên lịch phẫu thuật để nhận hoặc không nhận kháng sinh tiền phẫu thuật (cefuroxime 1500 mg và metronidazole 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ cho đến khi phẫu thuật). Tất cả bệnh nhân đều nhận một liều kháng sinh dự phòng đơn tại thời điểm gây mê. Thời gian chờ trung bình trong bệnh viện trước phẫu thuật là 9 giờ (IQR 4–16).
Điểm kết thúc chính là tỷ lệ thủng ruột thừa được chẩn đoán trong quá trình phẫu thuật theo đánh giá của bác sĩ phẫu thuật. Kết quả thứ cấp bao gồm tỷ lệ nhiễm trùng tại vết mổ trong 30 ngày sau phẫu thuật, nhu cầu can thiệp lại và các biến chứng khác được đánh giá thông qua hồ sơ y tế điện tử.
Kết quả Chính
Sau khi loại trừ 23 bệnh nhân sau khi ngẫu nhiên hóa, 1774 bệnh nhân được phân tích theo nguyên tắc điều trị: 888 trong nhóm kháng sinh và 886 trong nhóm không dùng kháng sinh. Các nhóm có cân đối về nhân khẩu học với độ tuổi trung vị là 35 tuổi và 45% là nữ giới.
Kết quả Chính: Thủng ruột thừa xảy ra ở 8.3% trong nhóm kháng sinh và 8.9% trong nhóm không dùng kháng sinh, cho thấy sự khác biệt tuyệt đối là 0.6 điểm phần trăm (95% CI, -2.0 đến 3.2; P=0.66). Sự khác biệt này nằm trong biên độ không thua kém 5 điểm phần trăm đã định trước, chứng minh rằng việc không sử dụng kháng sinh tiền phẫu thuật không tăng nguy cơ thủng khi phẫu thuật diễn ra trong vòng 24 giờ.
Kết quả Thứ cấp: Tỷ lệ nhiễm trùng tại vết mổ thấp hơn đáng kể trong nhóm kháng sinh (1.6%) so với không dùng kháng sinh (3.2%), với sự khác biệt tuyệt đối là 1.6 điểm phần trăm (95% CI, 0.2 đến 3.0; P=0.03). Tỷ lệ can thiệp lại sau SSI là 0.3% trong nhóm kháng sinh và 1.0% trong nhóm không dùng kháng sinh. Số lượng cần điều trị (NNT) để ngăn ngừa một SSI là 63, và để ngăn ngừa một can thiệp lại là 125.
Tỷ lệ rủi ro cho thủng ruột thừa là 1.07 (95% CI, 0.79 đến 1.45), cho thấy không có nguy cơ tăng đáng kể với việc trì hoãn kháng sinh. Có sự chuyển đổi giới hạn: 11 bệnh nhân trong nhóm không dùng kháng sinh không nhận dự phòng tại thời điểm gây mê, trong khi điều này chỉ xảy ra ở một bệnh nhân trong nhóm kháng sinh.
Bình luận Chuyên gia
Thử nghiệm này cung cấp bằng chứng mạnh mẽ làm rõ vai trò của kháng sinh dự phòng được cho trước phẫu thuật khi chờ đợi cắt ruột thừa trong viêm ruột thừa cấp tính không biến chứng. Sự thiếu ảnh hưởng đến thủng ruột thừa phù hợp với khái niệm rằng nguy cơ thủng ruột phụ thuộc chủ yếu vào thời gian đến phẫu thuật thay vì việc sử dụng kháng sinh sớm.
Sự giảm tỷ lệ nhiễm trùng tại vết mổ phù hợp với kiến thức đã được xác lập rằng dự phòng kháng sinh xung quanh thời điểm phẫu thuật giảm các nhiễm trùng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, bắt đầu kháng sinh sớm hơn thời điểm gây mê không mang lại lợi ích đáng kể trong việc ngăn ngừa thủng ruột.
Các kết quả này rất quan trọng cho việc quản lý kháng sinh. Tránh sử dụng thường xuyên kháng sinh tiền phẫu thuật ở bệnh nhân dự kiến phẫu thuật trong vòng 24 giờ tối thiểu hóa việc tiếp xúc không cần thiết với kháng sinh, có thể giảm kháng thuốc và tác dụng phụ, đồng thời duy trì kết quả phẫu thuật tốt.
Hạn chế bao gồm thiết kế mở nhãn, có thể gây thiên lệch trong đánh giá các kết quả như SSI, mặc dù các tiêu chí khách quan và xác minh hồ sơ y tế điện tử giảm bớt điều này. Thử nghiệm được thực hiện tại các trung tâm ở Bắc Âu có khả năng phẫu thuật kịp thời, do đó cần thận trọng khi áp dụng cho các bối cảnh có thời gian chờ phẫu thuật kéo dài.
Kết luận
Thử nghiệm PERFECT-Antibiotics chứng minh rằng, ở bệnh nhân người lớn bị viêm ruột thừa cấp tính không biến chứng và dự kiến phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi trong vòng 24 giờ, điều trị kháng sinh tiền phẫu thuật không giảm tỷ lệ thủng ruột thừa nhưng giảm nhẹ tỷ lệ nhiễm trùng tại vết mổ.
Điều này hỗ trợ các hướng dẫn hiện tại ủng hộ việc sử dụng liều đơn kháng sinh dự phòng tại thời điểm gây mê thay vì điều trị kháng sinh tiền phẫu thuật kéo dài. Các bác sĩ nên cân nhắc sự giảm nhẹ nhỏ trong các nhiễm trùng sau phẫu thuật với các nguyên tắc quản lý kháng sinh, đặc biệt là ở nơi có thể cung cấp chăm sóc phẫu thuật kịp thời.
Cần nghiên cứu thêm để khám phá thời điểm và nhu cầu sử dụng kháng sinh trong các bối cảnh phẫu thuật chậm trễ và tối ưu hóa các giao thức để cân bằng hiệu quả, an toàn và mối quan ngại về kháng thuốc.
Tài liệu tham khảo
- Jalava K, Sallinen V, Lampela H, Malmi H, Steinholt I, Augestad KM, Leppäniemi A, Mentula P. Vai trò của Điều trị Kháng sinh Tiền phẫu thuật khi Chờ đợi Cắt ruột thừa: Thử nghiệm Lâm sàng Ngẫu nhiên PERFECT-Antibiotics. JAMA Surg. 2025 Jul 1;160(7):745-754. doi: 10.1001/jamasurg.2025.1212. PMID: 40366704; PMCID: PMC12079561.
- de Jonge SW, Boermeester MA. Sự Khác biệt Quan trọng Tối thiểu cho Kháng sinh Dự phòng. JAMA Surg. 2025 Sep 24. doi: 10.1001/jamasurg.2025.3764. Epub ahead of print. PMID: 40991307.
