Nhấn mạnh
– Liệu pháp đơn thuốc Rivaroxaban đã chứng minh giảm các sự kiện tim mạch chính so với liệu pháp kết hợp ở tất cả các nhóm tuổi.
– Nguy cơ chảy máu đáng kể đã được quan sát, đặc biệt là ở bệnh nhân trẻ tuổi (<70 tuổi).
– Bệnh nhân già (≥80 tuổi) cho thấy lợi ích hiệu quả lớn nhất với liệu pháp đơn thuốc Rivaroxaban.
– Kết quả đề xuất các xu hướng khác biệt liên quan đến tuổi về hiệu quả và an toàn, tạo ra giả thuyết cho nghiên cứu tiếp theo.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Rung nhĩ (AF) và bệnh động mạch vành (CAD) thường xảy ra cùng nhau, đặc biệt là ở người cao tuổi. Sự chồng chéo này tạo ra thách thức lâm sàng do rủi ro cạnh tranh của huyết khối và chảy máu. AF tăng nguy cơ đột quỵ, trong khi CAD yêu cầu điều trị chống tiểu cầu để ngăn ngừa sự kiện thiếu máu cục bộ. Cân bằng giữa chống đông máu và chống tiểu cầu rất quan trọng, vì các phác đồ kết hợp làm tăng nguy cơ chảy máu đáng kể trong dân số dễ bị tổn thương này.
Rivaroxaban, một chất chống đông máu đường uống trực tiếp (DOAC), đã được chứng minh hiệu quả trong việc phòng ngừa đột quỵ ở AF. Tuy nhiên, việc sử dụng tối ưu của nó cùng với hoặc không có chất chống tiểu cầu trong CAD ổn định với AF vẫn còn tranh cãi. Bệnh nhân già, chiếm một phần ngày càng tăng trong chăm sóc tim mạch, đặc biệt cần chiến lược tùy chỉnh do nguy cơ chảy máu và thiếu máu cục bộ tăng cao. Thử nghiệm AFIRE ban đầu đã chứng minh rằng liệu pháp đơn thuốc Rivaroxaban không thua kém liệu pháp Rivaroxaban kết hợp với chất chống tiểu cầu về hiệu quả và vượt trội về an toàn. Phân tích hậu kỳ này nhằm mục đích khám phá xem tuổi có ảnh hưởng đến những hiệu ứng này hay không.
Thiết kế nghiên cứu
Phân tích thứ cấp của thử nghiệm AFIRE đã điều tra tác động phân nhóm tuổi của liệu pháp đơn thuốc Rivaroxaban so với liệu pháp kết hợp Rivaroxaban và chất chống tiểu cầu. AFIRE là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mở nhãn, đa trung tâm được thực hiện tại Nhật Bản từ tháng 2 năm 2015 đến tháng 7 năm 2018.
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn có AF và CAD ổn định, được định nghĩa là đã trải qua can thiệp mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành ít nhất 1 năm trước đó hoặc CAD được xác nhận bằng chụp mạch vành không yêu cầu tái tưới máu. Người tham gia được ngẫu nhiên hóa để nhận liệu pháp đơn thuốc Rivaroxaban hoặc Rivaroxaban cộng với một chất chống tiểu cầu.
Trong phân tích này, 2215 bệnh nhân được phân nhóm thành bốn nhóm tuổi: dưới 70 tuổi, 70 đến 74 tuổi, 75 đến 79 tuổi và 80 tuổi trở lên. Điểm cuối hiệu quả chính là tổng hợp các sự kiện tim mạch bất lợi chính (MACE), bao gồm đột quỵ, huyết khối hệ thống, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định cần tái tưới máu hoặc tử vong do mọi nguyên nhân. Điểm cuối an toàn chính là chảy máu nghiêm trọng. Dữ liệu được phân tích từ tháng 8 năm 2024 đến tháng 7 năm 2025.
Kết quả chính
Đối tượng nghiên cứu tổng thể có độ tuổi trung bình là 74.3 tuổi với 79.1% là nam giới.
Điểm cuối hiệu quả chính (MACE):
- Ở bệnh nhân <70 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh trên bệnh nhân-năm là 3.2% với liệu pháp đơn thuốc so với 4.3% với liệu pháp kết hợp (tỷ lệ nguy cơ [HR] 0.74; KTC 95%, 0.40-1.37).
- Tuổi 70-74 tuổi cho thấy tỷ lệ tương đương 3.2% so với 2.8% (HR 1.16; KTC 95%, 0.55-2.45).
- Tuổi 75-79 tuổi có 3.8% so với 5.3% (HR 0.72; KTC 95%, 0.41-1.26).
- Ở bệnh nhân ≥80 tuổi, liệu pháp đơn thuốc mang lại giảm đáng kể: 6.2% so với 10.3% (HR 0.61; KTC 95%, 0.40-0.93).
Giá trị P cho tương tác là 0.51, cho thấy không có sự dị质性在统计学上显著，但有明显的趋势。
主要安全终点（大出血）：
- 对于年龄小于70岁的患者，使用利伐沙班单药治疗的大出血发生率明显较低（0.5%）与联合治疗（2.3%）相比（HR 0.23；95% CI，0.06-0.79）。
- 对于70-74岁年龄段，出血率相当（2.2% vs 2.4%；HR 0.91；95% CI，0.39-2.15）。
- 75-79岁年龄段的患者显示出有利于单药治疗的非显著趋势（1.1% vs 2.1%；HR 0.52；95% CI，0.19-1.42）。
- 对于≥80岁的患者，总体发病率较高，但单药治疗的发病率较低（2.9% vs 4.3%；HR 0.67；95% CI，0.35-1.27）。
交互检验（P=0.33）未达到统计学显著性，但提示可能存在与年龄相关的安全性差异。
解释：利伐沙班单药治疗在各年龄组中一致地降低了主要心血管事件风险，其中最显著的益处出现在最老的患者（≥80岁）。相比之下，出血风险减少在最年轻的组中最显著且具有统计学意义。中间年龄组显示出中间或不显著的差异。这些结果强调了随着年龄变化，有效性和安全性之间复杂的平衡关系。
专家评论
AFIRE分层年龄分析扩展了对管理伴有稳定CAD的老年AF人群的知识。老年人群通常同时承担高血栓和出血风险，可能从利伐沙班单药治疗中获益，减少多药治疗而不影响缺血保护。年轻患者获得显著的出血风险降低，提高了安全性。
当前指南（如2020 ESC、2021 ACC/AHA/HRS）敦促仔细评估出血风险，但在稳定CAD中关于联合治疗与单药治疗的年龄特异性建议有限。这些发现突显了按年龄定制抗栓治疗方案的潜力，尽管仍需要针对老年队列的随机前瞻性研究。
局限性包括后验性质、日本人群特异性以及开放标签设计，这些可能影响普遍性。此外，利伐沙班剂量和伴随药物的使用情况不同，可能会影响结果。进一步的机制研究以阐明与年龄相关的血管和止血变化是必要的。
结论
利伐沙班单药治疗在AF和稳定CAD患者中，无论年龄范围广泛，均证明比利伐沙班加抗血小板治疗更有效且一般更安全。分析表明，老年患者（>80岁）可能获得更大的有效性益处，而年轻患者则经历显著的出血风险降低。这些观察结果应被视为假设生成，并鼓励考虑患者年龄的定制抗凝策略。未来需要前瞻性研究来确认这些发现并优化这一复杂人群的治疗。
参考文献
- Yamaguchi J, Arashi H, Hagiwara N, et al; AFIRE Investigators. Age-Stratified Effect of Rivaroxaban Monotherapy for Atrial Fibrillation in Stable Coronary Artery Disease: A Post Hoc Analysis of the AFIRE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Aug 13:e252611. doi:10.1001/jamacardio.2025.2611.
- January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update on Atrial Fibrillation: Executive Summary. Circulation. 2019;140(2):e125-e151.
- Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2016;37(3):267-315.
- Steffel J, Collins R, Antz M, et al. 2021 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the EACTS. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498.
