Giới thiệu
Percutaneous coronary intervention (PCI) vẫn là một phương pháp điều trị cốt lõi cho bệnh động mạch vành, đặc biệt là ở bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp tính (ACS) hoặc bệnh động mạch vành ổn định, nhưng thường mang theo nguy cơ chảy máu và các biến cố thiếu máu cục bộ. Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT), kết hợp aspirin và chất ức chế P2Y12, là tiêu chuẩn sau PCI để giảm các biến cố thiếu máu cục bộ nhưng tăng nguy cơ chảy máu. Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao (HBR) đặt ra một thách thức điều trị độc đáo, vì cả chảy máu và biến cố thiếu máu cục bộ đều có thể dẫn đến các kết quả bất lợi. Một chiến lược không có aspirin—liệu pháp đơn độc prasugrel thay vì DAPT—đã được đề xuất để giảm chảy máu mà không làm compromit bảo vệ thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, hiệu quả và độ an toàn của nó, đặc biệt là phân loại theo tình trạng ACS ở bệnh nhân HBR, chưa được làm rõ hoàn toàn.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Bệnh nhân có HBR trải qua PCI dễ bị các biến cố chảy máu nặng, ảnh hưởng tiêu cực đến tiên lượng và làm phức tạp việc quản lý chống huyết khối. Bệnh nhân ACS tự nhiên mang nguy cơ thiếu máu cục bộ cao hơn do sự phá vỡ mảng xơ vữa và hình thành huyết khối, dẫn đến nhồi máu cơ tim (MI), huyết khối stent, hoặc đột quỵ. Cân nhắc giữa nguy cơ chảy máu và huyết khối là quan trọng đối với dân số này để tối ưu hóa kết quả. Thử nghiệm STOPDAPT-3, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đã điều tra liệu liệu pháp không có aspirin bằng cách sử dụng prasugrel đơn độc có thể giảm chảy máu so với DAPT tiêu chuẩn ở bệnh nhân có hoặc không có ACS và nguy cơ chảy máu cao sau PCI. Phân tích tiểu nhóm này nhằm mục đích điều tra sự khác biệt về kết quả theo tình trạng ACS.
Thiết kế nghiên cứu
Phân tích tiểu nhóm này bao gồm 3258 bệnh nhân được phân loại là có nguy cơ chảy máu cao trong thử nghiệm STOPDAPT-3. Người tham gia được phân loại theo tình trạng ACS: 1803 có ACS và 1455 có chỉ định PCI không phải ACS. Bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa để điều trị không có aspirin (prasugrel đơn độc) hoặc DAPT tiêu chuẩn (aspirin cộng prasugrel). Điểm cuối an toàn chính là chảy máu nặng được đánh giá sau 1 tháng PCI. Điểm cuối hiệu quả chính là tổng hợp của tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, huyết khối stent chắc chắn, hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ. Tỷ lệ nguy cơ (HRs) với khoảng tin cậy 95% (CIs) được tính toán, và tương tác tiểu nhóm được đánh giá.
Kết quả chính
Chiến lược không có aspirin không giảm đáng kể tỷ lệ chảy máu nặng so với DAPT ở bệnh nhân HBR, bất kể tình trạng ACS. Ở bệnh nhân ACS, tỷ lệ chảy máu nặng là 7,3% với không có aspirin so với 7,9% với DAPT (HR 0,91, 95% CI 0,65–1,28), và ở bệnh nhân không phải ACS là 3,1% so với 2,9% (HR 1,06, 95% CI 0,58–1,93), không có tương tác đáng kể (P=0,66).
Về các biến cố thiếu máu cục bộ, có xu hướng nguy cơ cao hơn ở bệnh nhân ACS được điều trị không có aspirin so với DAPT cho tổng hợp của tử vong do tim mạch, MI, huyết khối stent, hoặc đột quỵ (7,9% so với 5,8%; HR 1,39, 95% CI 0,97–1,99). Ngược lại, bệnh nhân không phải ACS cho thấy nguy cơ tương tự hoặc thấp hơn một chút với không có aspirin (2,4% so với 3,0%; HR 0,78, 95% CI 0,41–1,47). Kiểm tra tương tác không đạt ý nghĩa thống kê (P=0,12).
Đáng chú ý, tỷ lệ nhồi máu cơ tim cho thấy tương tác điều trị-bởi-tiểu nhóm đáng kể (P=0,02). Ở bệnh nhân ACS, tỷ lệ phát sinh MI cao hơn đáng kể với không có aspirin (1,6%) so với DAPT (0,3%) (HR 4,57, 95% CI 1,31–15,89), trong khi ở bệnh nhân không phải ACS, tỷ lệ MI ít gặp hơn một chút với không có aspirin (1,4%) so với DAPT (1,8%) (HR 0,78, 95% CI 0,34–1,77).
Những kết quả này làm nổi bật tín hiệu an toàn liên quan đến nguy cơ thiếu máu cục bộ, đặc biệt là MI, ở bệnh nhân ACS được điều trị không có aspirin sau PCI mặc dù có nguy cơ chảy máu cao.
Bình luận chuyên gia
Phân tích tiểu nhóm này cung cấp những hiểu biết quan trọng về chiến lược chống kết tập tiểu cầu không có aspirin trong sự cân nhắc tinh tế giữa nguy cơ thiếu máu cục bộ và chảy máu ở bệnh nhân PCI có nguy cơ cao. Sự thất bại của prasugrel đơn độc trong việc giảm chảy máu nặng cho thấy việc bỏ qua aspirin một mình có thể không đủ để giảm nguy cơ chảy máu, có thể do khả năng ức chế tiểu cầu mạnh mẽ của prasugrel. Sự tăng nguy cơ MI đáng kể ở bệnh nhân ACS không có aspirin hỗ trợ quan điểm rằng aspirin vẫn là cần thiết trong thời kỳ hậu PCI sớm cho tiểu nhóm này, có thể do hoạt hóa tiểu cầu và tiềm năng huyết khối cao vốn có trong ACS.
Ngược lại, chiến lược không có aspirin dường như an toàn ở bệnh nhân HBR không phải ACS, phù hợp với gánh nặng huyết khối tương đối thấp và có thể là cấu trúc mảng xơ vữa ổn định hơn trong nhóm này. Kết quả này phù hợp với bằng chứng tích lũy ủng hộ việc rút ngắn hoặc giảm cường độ liệu pháp chống kết tập tiểu cầu trong bệnh động mạch vành ổn định để giảm chảy máu mà không làm compromit bảo vệ thiếu máu cục bộ.
Thiết kế ngẫu nhiên và kích thước mẫu vững chắc của nghiên cứu tăng cường các kết luận của nó; tuy nhiên, thời gian theo dõi 1 tháng hạn chế việc đánh giá các kết quả dài hạn. Ngoài ra, lựa chọn prasugrel đơn độc, một chất ức chế P2Y12 mạnh mẽ, có thể có các tác động dược động học cụ thể không tổng quát hóa được cho các chất khác. Nghiên cứu tiếp theo là cần thiết để làm rõ các liệu pháp chống kết tập tiểu cầu tối ưu cho các tiểu quần thể HBR đa dạng.
Kết luận
Trong bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao trải qua PCI, chiến lược không có aspirin sử dụng prasugrel đơn độc không giảm các biến cố chảy máu nặng so với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép tiêu chuẩn, bất kể tình trạng ACS. Đặc biệt, ở bệnh nhân ACS, chiến lược không có aspirin liên quan đến nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng đáng kể, nhấn mạnh vai trò quan trọng của aspirin trong nhóm có nguy cơ huyết khối cao này. Ngược lại, việc bỏ qua aspirin có thể là một chiến lược khả thi ở bệnh nhân không phải ACS để cân bằng giữa nguy cơ chảy máu và thiếu máu cục bộ.
Bác sĩ nên cân nhắc tình trạng ACS khi tùy chỉnh liệu pháp chống kết tập tiểu cầu cho bệnh nhân HBR sau PCI. Liệu pháp không có aspirin có thể là một lựa chọn điều trị quan trọng cho các bệnh nhân không phải ACS được chọn lọc, nhưng hiện không được khuyến nghị cho bệnh nhân ACS do nguy cơ thiếu máu cục bộ tăng. Các thử nghiệm đang diễn ra và các nghiên cứu cơ chế sẽ tiếp tục tinh chỉnh các chiến lược chống kết tập tiểu cầu cá nhân hóa để tối ưu hóa kết quả.
Tài liệu tham khảo
Ishikawa T, Natsuaki M, Watanabe H, Morimoto T, Yamamoto K, Obayashi Y, Nishikawa R, Ando K, Suwa S, Isawa T, Takenaka H, Yoshida R, Suzuki H, Nakazawa G, Kusuyama T, Morishima I, Hojo S, Tsutsumi J, Yamamoto H, Ueda H, Ono K, Kimura T. Chiến lược không có aspirin cho PCI ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao có hoặc không có hội chứng vành cấp tính: Phân tích tiểu nhóm từ thử nghiệm STOPDAPT-3. Circ Cardiovasc Interv. 2025 Jul;18(7):e015197. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.124.015197. Epub 2025 May 14. PMID: 40365675.
Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. Cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép trong bệnh động mạch vành: Một cập nhật hướng dẫn ESC. Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(3):213-260. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419.
Urban P, Mehran R, Colleran R, et al. Định nghĩa nguy cơ chảy máu cao ở bệnh nhân trải qua can thiệp mạch vành qua da: Tài liệu đồng thuận từ Liên minh Nghiên cứu Học thuật về Nguy cơ Chảy máu Cao. Eur Heart J. 2019 Oct 14;40(10):2632-2653. doi: 10.1093/eurheartj/ehz372.
Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. Hướng dẫn ESC 2019 về chẩn đoán và điều trị các hội chứng vành mãn tính. Eur Heart J. 2020 Aug 14;41(3):407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425.
