Rung nhĩ (AF), là loạn nhịp tim kéo dài phổ biến nhất, gây ra mức độ bệnh tật đáng kể và tăng nguy cơ đột quỵ và suy tim. Phẫu thuật catheter nhắm vào cách ly động mạch phổi đã trở thành chiến lược kiểm soát nhịp điệu được công nhận, đặc biệt với các kỹ thuật mới như vi phẫu trường xung (PFA). PFA cung cấp khả năng hủy hoại mô tim chọn lọc với mức độ tổn thương phụ thấp hơn so với các phương pháp nhiệt, nhưng yêu cầu gây mê sâu (DAS) hoặc gây mê toàn thân để tạo điều kiện tối ưu cho thủ thuật. Các phác đồ gây mê thông thường có sự khác biệt, với những lo ngại đáng kể về các biến cố không mong muốn liên quan đến gây mê như hypoxemia và bất ổn huyết động. Điều này tạo ra nhu cầu lâm sàng chưa được đáp ứng để xác định phương pháp gây mê an toàn và hiệu quả nhất, cân nhắc giữa sự thoải mái trong thủ thuật, an toàn đường thở và ổn định hệ tim mạch ở bệnh nhân đang thực hiện PFA cho AF.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm COOPERATIVE-PFA là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng triển vọng, được thiết kế để đánh giá tính an toàn và hiệu quả của ba phác đồ gây mê khác nhau trong quá trình PFA cho rung nhĩ. Tổng cộng 127 bệnh nhân (tuổi trung bình 62,9 tuổi, 35,1% nữ, 47,2% rung nhĩ cơn) được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 1:1:1 vào ba nhóm song song:
1. Nhóm P: Gây mê sâu bằng cách tiêm bolus propofol kết hợp với thuốc giảm đau opioid.
2. Nhóm R: Gây mê sâu liên tục sử dụng sự kết hợp của remimazolam, một benzodiazepin mới, và ketamine.
3. Nhóm TIVA: Gây mê toàn thân tĩnh mạch hoàn toàn với việc tiêm propofol-opioid liên tục và quản lý đường thở an toàn.
Hệ thống FARAPULSE (Boston Scientific) được sử dụng cho phẫu thuật catheter. Bệnh nhân mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ được loại trừ để giảm thiểu rủi ro hô hấp phức tạp. Điểm kết thúc chính là sự kết hợp của các biến cố không mong muốn liên quan đến gây mê, bao gồm hypoxemia (sự giảm nồng độ oxy), hypotension (huyết áp thấp), hoặc hypertension (huyết áp cao) cần can thiệp lâm sàng hoặc dẫn đến ngừng thủ thuật. Điểm kết thúc thứ cấp bao gồm các sự kiện bất ổn huyết động không phụ thuộc vào can thiệp, thời gian thủ thuật, tỷ lệ biến cố nghiêm trọng, và sự hài lòng của bệnh nhân được đo bằng Khảo sát Đánh giá Gây mê Thủ thuật.
Kết quả chính
Phân tích theo nguyên tắc điều trị theo chỉ định tiết lộ sự khác biệt đáng kể trong hồ sơ an toàn gây mê:
– Tỷ lệ điểm kết thúc chính thấp hơn đáng kể ở nhóm remimazolam-ketamine R (27,9%) so với cả nhóm propofol-opioid bolus P (85,7%) và nhóm propofol-opioid TIVA (66,7%) (P < 0,001).
– Các sự kiện hypoxemia chiếm ưu thế ở nhóm P, xảy ra ở hơn 85% bệnh nhân, nhưng ít hơn đáng kể ở nhóm R (14,0%) và TIVA (7,1%).
– Hypotension xuất hiện nhiều hơn đáng kể ở nhóm TIVA (66,7%) so với nhóm P (23,8%) và R (18,6%).
– Các sự kiện hypertension hiếm gặp và không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm.
Các quan sát bổ sung bao gồm việc can thiệp quản lý đường thở tăng lên (ví dụ, thao tác đẩy hàm, tăng nồng độ oxy hít vào) ở nhóm P do tình trạng thiếu oxy máu thường xuyên, trong khi nhóm TIVA có tỷ lệ sử dụng thuốc vận mạch để hỗ trợ huyết áp cao hơn. Thời gian thủ thuật tương tự về mặt thống kê giữa các nhóm điều trị, mặc dù có xu hướng tăng nhẹ về thời gian thủ thuật được ghi nhận ở bệnh nhân nhóm TIVA. Theo dõi chỉ số lưỡng phổ (BIS) cho thấy mức độ gây mê sâu hơn ở nhóm TIVA so với nhóm P, phù hợp với quan sát của bác sĩ gây mê rằng bệnh nhân ở nhóm P khó duy trì an thần nhất. Điều thú vị là, mặc dù có những thay đổi này, điểm hài lòng của bệnh nhân không có sự khác biệt đáng kể giữa các chiến lược an thần khác nhau.
Kết quả về tính an toàn cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ biến cố bất lợi nghiêm trọng giữa các nhóm. Phân tích theo phác đồ đã xác nhận những phát hiện này, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong tất cả các so sánh cặp.
Bình luận của chuyên gia
Những kết quả này cung cấp bằng chứng thuyết phục ủng hộ sự kết hợp remimazolam-ketamine như một phác đồ DAS ưu việt hơn trong bối cảnh triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng xung trường. Đặc tính khởi phát và phục hồi nhanh của remimazolam, kết hợp với tác dụng giảm đau và kích thích giao cảm độc đáo của ketamine, có thể là nguyên nhân dẫn đến sự cải thiện về độ ổn định hô hấp và huyết động được quan sát. Điều này trái ngược với phác đồ propofol-opioid, thường liên quan đến suy hô hấp và hạ huyết áp, đặc biệt khi được tiêm ngắt quãng mà không bảo vệ đường thở.
Mặc dù TIVA giảm tỷ lệ thiếu oxy máu thông qua việc bảo vệ đường thở, tỷ lệ hạ huyết áp cao hơn và nhu cầu quản lý đường thở của nó nhấn mạnh những thách thức của gây mê toàn thân ở nhóm bệnh nhân này. Mặc dù có những khác biệt này, sự thiếu khác biệt trong mức độ hài lòng của bệnh nhân cho thấy rằng trải nghiệm của bệnh nhân có thể được chấp nhận như nhau đối với các phương thức an thần khác nhau nếu được quản lý hợp lý.
Các hạn chế của nghiên cứu bao gồm việc loại trừ bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, điều này hạn chế khả năng khái quát hóa cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao về hô hấp. Ngoài ra, các biến số phụ thuộc vào một trung tâm hoặc người thực hiện không được nêu chi tiết, có thể ảnh hưởng đến kết quả thủ thuật hoặc an thần. Các nghiên cứu đa trung tâm hơn nữa có thể mở rộng những phát hiện này.
Kết luận
Thử nghiệm COOPERATE-PFA xác nhận rằng an thần giảm đau sâu bằng remimazolam-ketamine là một lựa chọn an thần an toàn và hiệu quả cho triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng xung trường, liên quan đến tỷ lệ thiếu oxy máu và hạ huyết áp thấp nhất. Với việc hơn 80% bệnh nhân được an thần bằng propofol-opioid tiêm ngắt quãng thông thường gặp phải tình trạng thiếu oxy máu, thực hành lâm sàng nên xem xét việc áp dụng DAS remimazolam-ketamine để tăng cường an toàn cho bệnh nhân và kết quả thủ thuật. Những phát hiện này mở đường cho việc tối ưu hóa các phác đồ gây mê trong điện sinh lý học, kết hợp các công thức thuốc mới với các công nghệ triệt đốt bằng catheter tiên tiến.
References
1. Sochorová V, Kunštátová V, Osmančík P, Duška F, Heřman D, Waldauf P, et al. COOPERATIVE-PFA: A Three-Arm Randomized Controlled Trial. Circulation. 2025 Jul 22;152(3):150-159. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.125.074427
2. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, Kim YH, Saad EB, Aguinaga L, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2017 Oct;14(10):e275-e444.
3. Sneyd JR, Rigby-Jones AE. Anaesthesia for electrophysiology studies and catheter ablation. Br J Anaesth. 2009 Jul;103(1):24-33.
