Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Melanoma in situ (MIS) là giai đoạn sớm, không xâm lấn của melanoma, đặc trưng bởi tế bào hắc tố ác tính bị giới hạn trong thượng bì mà không xâm nhập vào lớp bì. Chẩn đoán MIS, đặc biệt là các subtype không phải lentigo ác tính (non-LM) và không phải acral lentiginous (non-ALM), đã tăng lên cùng với nỗ lực sàng lọc ung thư da mạnh mẽ hơn, gây ra lo ngại về việc chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức. Mặc dù các subtype lentigo ác tính và acral lentiginous MIS đã được nghiên cứu kỹ lưỡng, vẫn còn ít bằng chứng vững chắc về lịch sử tự nhiên, tỷ lệ tái phát tại chỗ và chiến lược quản lý tối ưu cho MIS non-LM/non-ALM. Theo truyền thống, việc điều trị bao gồm sinh thiết cắt bỏ để chẩn đoán sau đó là cắt rộng tại chỗ để loại bỏ bất kỳ bệnh còn lại nào và ngăn ngừa sự tiến triển thành melanoma xâm lấn và di căn. Tuy nhiên, sự cần thiết và mức độ của việc cắt rộng trong trường hợp có bờ giới hạn rõ ràng sau sinh thiết ban đầu vẫn chưa rõ ràng. Nghiên cứu này giải quyết một nhu cầu quan trọng chưa được đáp ứng để xác định rủi ro tái phát và tác động của trạng thái bờ giới hạn và chiều rộng cắt bỏ đối với kết quả dài hạn trong các subtype MIS này.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quần thể hồi cứu này phân tích các bệnh nhân được chẩn đoán mắc melanoma in situ không phải non-LM/non-ALM từ năm 1991 đến 2023 tại Khoa Ung thư Da và Melanoma của Bệnh viện Đại học Andreas Sygros ở Athens, Hy Lạp. Tiêu chí bao gồm yêu cầu chẩn đoán histopathology của MIS non-LM/non-ALM và ít nhất một năm theo dõi lâm sàng. Các bệnh nhân có tiền sử hoặc đồng thời mắc melanoma xâm lấn, hoặc histopathology LM/ALM, đã bị loại trừ để đảm bảo một quần thể nghiên cứu đồng nhất. Dữ liệu thu thập bao gồm thông tin nhân khẩu học, đặc điểm tổn thương (vị trí giải phẫu), trạng thái bờ giới hạn của sinh thiết cắt bỏ, kích thước của bờ giới hạn cắt rộng tiếp theo và kết quả lâm sàng. Thời gian theo dõi trung bình là 5,2 năm (khoảng tứ phân vị 2,9–7,9 năm). Các biện pháp kết quả chính bao gồm sự tái phát tại chỗ của MIS hoặc tiến triển thành melanoma xâm lấn, sự phát triển của di căn và khả năng sống sót do melanoma.
Kết quả chính
Quần thể nghiên cứu bao gồm 401 bệnh nhân với 403 tổn thương. Phụ nữ chiếm 53,4% (214 cá nhân), với tuổi trung bình là 52 tuổi (IQR 40–62). Phân bố tổn thương chủ yếu ở thân (49,9%), sau đó là chi dưới (24,6%), chi trên (17,6%) và đầu cổ (7,9%).
Tất cả các tổn thương đều trải qua sinh thiết cắt bỏ ban đầu vì mục đích chẩn đoán và điều trị. Sau sinh thiết:
– 372 tổn thương (92,3%) có cắt rộng tiếp theo.
– 30 tổn thương có bờ giới hạn rõ ràng trên sinh thiết ban đầu và không được tái cắt.
– 23 tổn thương có cắt rộng hẹp hơn so với tiêu chuẩn hiện hành 0,5 cm (trung bình 0,36 cm).
Trong thời gian theo dõi:
– Chỉ có một trường hợp tái phát tại chỗ được ghi nhận, xảy ra ở bệnh nhân có bờ giới hạn sinh thiết dương tính và không được cắt rộng; bệnh nhân này phát triển melanoma xâm lấn 14 tháng sau.
– Không có trường hợp tái phát nào trong 30 tổn thương có bờ giới hạn sinh thiết rõ ràng và không được cắt thêm trong thời gian theo dõi trung bình 8,1 năm (IQR 4,1–12,9).
– Không có trường hợp tái phát nào được quan sát trong nhóm có bờ giới hạn cắt rộng hẹp hơn tiêu chuẩn (trung bình 0,36 cm) trong thời gian theo dõi trung bình 4,3 năm.
– Sáu bệnh nhân (1,5%) phát triển các tổn thương đáng ngờ gần vị trí cắt bỏ; histopathology xác nhận các thực thể lành tính (nevus hoặc solar lentigo) mà không có sự tái phát của melanoma.
– Điều quan trọng là không có trường hợp di căn hay tử vong do melanoma.
Những kết quả này cho thấy sinh thiết cắt bỏ có bờ giới hạn rõ ràng về mặt histopathology có thể đủ để kiểm soát MIS non-LM/non-ALM mà không cần thiết phải cắt rộng thường quy.
Bình luận chuyên gia
Nghiên cứu đơn trung tâm kéo dài 30 năm này giải quyết một khoảng trống quan trọng trong nghiên cứu melanoma bằng cách tập trung vào MIS non-LM/non-ALM, các subtype ít được mô tả hơn so với LM hoặc ALM. Tỷ lệ tái phát tại chỗ cực kỳ thấp, không có di căn và không có tử vong do melanoma thách thức quan điểm hiện hành rằng việc cắt rộng tại chỗ luôn cần thiết sau sinh thiết cắt bỏ chẩn đoán. Những dữ liệu này hỗ trợ một cách tiếp cận phẫu thuật bảo tồn hơn, có thể giảm nguy cơ bệnh tật cho bệnh nhân, chi phí y tế và gánh nặng thủ thuật.
Tuy nhiên, một số hạn chế cần xem xét. Thiết kế hồi cứu có thể dễ bị thiên lệch chọn lọc và tài liệu ghi chép không đầy đủ. Cài đặt đơn trung tâm, mặc dù cung cấp sự nhất quán trong đánh giá histopathology và giao thức điều trị, có thể hạn chế tính tổng quát hóa cho các dân số đa dạng. Quan trọng là, thời gian theo dõi trung bình khoảng năm năm có thể không bắt được các trường hợp tái phát rất muộn, mặc dù sinh học của MIS hỗ trợ rằng hầu hết các trường hợp tái phát xuất hiện sớm hơn.
Các hướng dẫn quốc tế hiện tại thường khuyến nghị ít nhất 0,5 cm bờ giới hạn cắt rộng cho MIS. Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng hỗ trợ việc điều chỉnh bờ giới hạn hoặc theo dõi trong các trường hợp có bờ giới hạn sinh thiết chẩn đoán hoàn toàn rõ ràng. Đang chờ các thử nghiệm triển vọng quy mô lớn, các bác sĩ nên cân nhắc nguy cơ cụ thể của bệnh nhân, trạng thái bờ giới hạn và sinh học tổn thương khi điều chỉnh các chiến lược cắt bỏ.
Kết luận
Nghiên cứu quần thể hồi cứu rộng rãi này cho thấy rằng trong các bệnh nhân mắc melanoma in situ không phải lentigo ác tính và không phải acral lentiginous, các sinh thiết cắt bỏ ban đầu đạt được bờ giới hạn rõ ràng về mặt histopathology có thể đủ để ngăn chặn sự tái phát tại chỗ và tiến triển. Việc cắt rộng thường quy, đặc biệt là với bờ giới hạn tiêu chuẩn, có thể không cần thiết một cách phổ biến, nhấn mạnh tiềm năng cho các quy trình quản lý bảo tồn hơn. Những kết quả này có thể hỗ trợ việc sửa đổi hướng dẫn trong tương lai và khuyến khích các phương pháp phẫu thuật cá nhân hóa, mặc dù các nghiên cứu triển vọng quy mô lớn là cần thiết để xác minh hiệu quả và an toàn dài hạn.
Tài liệu tham khảo
Dessinioti C, Befon A, Plaka M, et al. Local Recurrence and Survival in Patients With Melanoma In Situ. JAMA Dermatol. Được công bố trực tuyến ngày 03 tháng 9 năm 2025. doi:10.1001/jamadermatol.2025.3078
Erdmann F, Lortet-Tieulent J, Schüz J, et al. International trends in incidence of melanoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013;22(3):561-570.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Melanoma, Version 2. 2024. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/melanoma.pdf
Grob JJ, et al. A prospective study of 724 patients with lentigo maligna: diagnosis, treatment, outcome. J Am Acad Dermatol. 2023;88(4):912-918.
Merrick A, et al. Prognostic implications of melanoma in situ: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(10):2111-2120.
