Nổi bật
- Theo ISCHEMIA, cả can thiệp mạch vành qua da (PCI) và ghép động mạch vành (CABG) đều cải thiện tình trạng sức khỏe trong bệnh mạch vành mãn tính (CCD) so với quản lý bảo tồn.
- CABG cung cấp sự giảm nhẹ đau thắt ngực lớn hơn so với PCI sau 1 năm thực hiện thủ thuật, nhưng những khác biệt này bằng nhau sau 3 năm.
- Các cải thiện về tình trạng sức khỏe được đo bằng điểm của Khảo sát Đau thắt ngực Seattle (SAQ), cung cấp bằng chứng trung tâm cho việc lựa chọn điều trị trong CCD.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Bệnh mạch vành mãn tính (CCD) là một gánh nặng sức khỏe toàn cầu đáng kể do tỷ lệ mắc cao, mức độ bệnh tật và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, chủ yếu do đau thắt ngực và thiếu máu cơ tim. Các chiến lược quản lý bao gồm điều trị y tế bảo tồn và các thủ thuật xâm lấn như PCI và CABG. Mặc dù thử nghiệm ISCHEMIA đã xác định rằng chiến lược xâm lấn cải thiện kết quả tình trạng sức khỏe so với quản lý bảo tồn, vẫn còn câu hỏi liệu những lợi ích này có chủ yếu xuất phát từ CABG, vốn truyền thống được báo cáo là cung cấp sự giảm nhẹ triệu chứng tốt hơn so với PCI. Hiểu cách PCI và CABG ảnh hưởng khác nhau đến các kết quả do người bệnh báo cáo theo thời gian là quan trọng đối với quyết định điều trị cá nhân hóa trong CCD.
Thiết kế nghiên cứu
Phân tích so sánh này được tiến hành trong khuôn khổ của thử nghiệm quốc tế đa trung tâm ISCHEMIA (NCT01471522). Người tham gia có thiếu máu cơ tim vừa hoặc nặng và bệnh mạch vành mãn tính được phân nhóm hoặc vào chiến lược bảo tồn (n=2232) hoặc quản lý xâm lấn. Nhóm được quản lý xâm lấn được chia thành bệnh nhân được điều trị bằng PCI (n=1198) hoặc CABG (n=340) dựa trên chỉ định lâm sàng và quyết định đa ngành. Kết quả chính là các biện pháp đánh giá tình trạng sức khỏe được đánh giá bằng điểm tổng hợp của Khảo sát Đau thắt ngực Seattle-7 (SAQ-SS) và điểm tần suất đau thắt ngực (SAQ-AF), với điểm số cao hơn chỉ ra tình trạng sức khỏe tốt hơn và tần suất đau thắt ngực thấp hơn. Các mô hình tỷ lệ tỷ lệ được điều chỉnh cho các biến nhân khẩu học, lâm sàng và mạch máu được sử dụng để so sánh kết quả sau 1 và 3 năm giữa các nhóm.
Kết quả chính
Người bệnh trong tất cả ba nhóm đều trải qua cải thiện tình trạng sức khỏe so với cơ sở. Sau 1 năm, SAQ-SS tăng 9.9 ± 18.1 điểm trong nhóm bảo tồn, 15.7 ± 19.3 điểm trong nhóm PCI, và 16.1 ± 19.1 điểm trong nhóm CABG. Sau 3 năm, những cải thiện này tiếp tục tồn tại với mức tăng 11.5 ± 20.2, 16.5 ± 21.8, và 15.0 ± 19.4 điểm, tương ứng. Tự do khỏi đau thắt ngực sau 1 năm cao nhất ở nhóm CABG (82.4%), sau đó là PCI (73.3%), và thấp nhất ở nhóm bảo tồn (61.4%). Xu hướng tương tự được duy trì sau 3 năm (CABG 81.4%, PCI 76.1%, bảo tồn 70.4%).
Phân tích điều chỉnh rủi ro cho thấy cả PCI và CABG đều có liên quan đáng kể với điểm SAQ-SS và SAQ-AF cao hơn so với quản lý bảo tồn sau 1 và 3 năm. Đặc biệt, CABG cho thấy tỷ lệ cao hơn đáng kể về tự do khỏi đau thắt ngực so với PCI sau 1 năm (tỷ lệ tỷ lệ 1.54; khoảng tin cậy 95%, 1.03–2.31). Tuy nhiên, sau 3 năm, không có sự khác biệt đáng kể giữa CABG và PCI, hoặc trong SAQ-SS (tỷ lệ tỷ lệ 1.11; khoảng tin cậy 95%, 0.78–1.57) hoặc SAQ-AF (tỷ lệ tỷ lệ 0.94; khoảng tin cậy 95%, 0.58–1.54).
Những kết quả này cho thấy rằng mặc dù CABG có thể cung cấp sự giảm nhẹ đau thắt ngực sớm hơn, các lợi ích về tình trạng sức khỏe dài hạn của PCI và CABG hội tụ, củng cố vai trò của cả hai chiến lược tái thông mạch trong bệnh nhân được chọn với CCD.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm phụ của ISCHEMIA cung cấp dữ liệu trung tâm của người bệnh có ý nghĩa, bổ sung cho các điểm cuối truyền thống như tử vong và nhồi máu cơ tim. Ưu thế sớm của CABG trong việc giảm nhẹ đau thắt ngực có thể do việc tái thông mạch hoàn chỉnh hơn đạt được bằng phẫu thuật ghép mạch, đặc biệt là trong bệnh nhiều mạch. Tuy nhiên, sau 3 năm, các lợi ích triệu chứng cân bằng, có thể do cải tiến kỹ thuật PCI và điều trị y tế.
Mặc dù thử nghiệm điều chỉnh cho nhiều yếu tố nhiễu, vẫn còn một số hạn chế bao gồm thiên lệch chọn lọc trong việc gán PCI so với CABG và kích thước mẫu CABG nhỏ hơn. Hơn nữa, sở thích của người bệnh, độ phức tạp giải phẫu và rủi ro thủ thuật phải được tích hợp vào quyết định điều trị. Những kết quả này nhấn mạnh nhu cầu đưa ra quyết định cá nhân hóa tích hợp các kết quả tình trạng sức khỏe, giải phẫu, bệnh lý kèm theo và giá trị của người bệnh.
Hướng dẫn ngày càng tích hợp các biện pháp đánh giá tình trạng sức khỏe để hướng dẫn quyết định tái thông mạch, và những kết quả này hỗ trợ cách tiếp cận tinh tế, nơi cả PCI và CABG đều là các lựa chọn hợp lệ cho việc giảm nhẹ triệu chứng, với CABG cung cấp ưu thế sớm có thể giảm dần theo thời gian.
Kết luận
Trong bệnh nhân có bệnh mạch vành mãn tính và thiếu máu cơ tim vừa đến nặng, cả PCI và CABG đều cải thiện đáng kể kết quả tình trạng sức khỏe so với quản lý bảo tồn, với cải thiện kéo dài lên đến 3 năm. CABG cung cấp sự giảm nhẹ đau thắt ngực tốt hơn so với PCI sau 1 năm, nhưng lợi ích này không kéo dài sau 3 năm. Dữ liệu này nhấn mạnh rằng cả hai chiến lược xâm lấn đều giữ vai trò trung tâm trong quản lý triệu chứng trong CCD, và lựa chọn thủ thuật nên được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố lâm sàng, giải phẫu và trung tâm của người bệnh.
Tham khảo
1. Huded CP, Spertus JA, Jones PG, O’Brien SM, Mark DB, Bangalore S, Stone GW, Williams DO, White HD, Boden WE, Reynolds HR, Hochman JS, Maron DJ; Nhóm Nghiên cứu ISCHEMIA. Kết quả tình trạng sức khỏe với can thiệp mạch vành qua da và ghép động mạch vành trong ISCHEMIA. Circulation. 2025 Sep 5. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.073591. Epub ahead of print. PMID: 40910165.
2. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O’Brien SM, Boden WE, et al.; Nhóm Nghiên cứu ISCHEMIA. Chiến lược Xâm lấn Đầu tiên hay Bảo tồn cho Bệnh Mạch vành Ổn định. N Engl J Med. 2020;382:1395–1407.
3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. Hướng dẫn 2019 của ESC về chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành mãn tính. Eur Heart J. 2020;41(3):407-477.
