Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh lý
Neoatherosclerosis là một quá trình bệnh lý được công nhận, đặc trưng bởi sự phát triển của các thay đổi xơ vữa động mạch trong niêm mạc mới của stent đã được cấy ghép, dẫn đến sự thất bại muộn của stent sau hơn một năm cấy ghép stent phóng thích thuốc (DES). Đây là một thách thức lâm sàng quan trọng, đặc biệt sau khi thực hiện can thiệp mạch vành qua da chính (pPCI) để điều trị nhồi máu cơ tim đoạn ST chênh lên (STEMI). Mặc dù công nghệ DES đã tiến bộ—cụ thể là việc sử dụng stent phóng thích everolimus (EES)—neoatherosclerosis vẫn là một yếu tố quan trọng gây ra các biến cố lâm sàng muộn xấu, bao gồm tái hẹp và huyết khối stent muộn.
Stent phóng thích thuốc đã tiến hóa với việc giới thiệu các loại phủ polymer khác nhau. Polymer bền (DP), vốn phủ vĩnh viễn trên stent, liên quan đến phản ứng viêm kéo dài do tính vĩnh viễn của chúng, có thể thúc đẩy sự phát triển của neoatherosclerosis. Polymer phân hủy sinh học (BP) nhằm giảm nguy cơ này bằng cách phân hủy theo thời gian, do đó giảm thiểu kích ứng mãn tính của thành mạch. Tuy nhiên, vẫn còn một câu hỏi chưa giải quyết liệu BP-EES có mang lại lợi thế dài hạn đáng kể trong việc giảm neoatherosclerosis so với DP-EES, đặc biệt trong môi trường STEMI cấp tính, nơi phản ứng viêm và lành thương có thể tăng cao.
Do gánh nặng bệnh lý đáng kể liên quan đến sự thất bại muộn của stent ở bệnh nhân STEMI, làm rõ liệu stent BP có thực sự giảm nguy cơ neoatherosclerosis so với stent DP là động lực chính để thực hiện thử nghiệm CONNECT.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm CONNECT (NCT03440801) là một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, đối chứng, đa trung tâm được thực hiện tại các tổ chức ở Nhật Bản và Thụy Sĩ. Nghiên cứu đã tuyển chọn tổng cộng 239 bệnh nhân bị STEMI đã trải qua pPCI. Người tham gia được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 1:1 để nhận stent phóng thích everolimus có polymer phân hủy sinh học (BP-EES) hoặc stent phóng thích everolimus có polymer bền (DP-EES).
Điểm kết thúc chính là tần suất của neoatherosclerosis được đánh giá sau 3 năm cấy ghép bằng tomography độ phân giải cao (OCT). Neoatherosclerosis được định nghĩa nghiêm ngặt là sự hiện diện của xơ vữa, mảng xơ canxi hoặc sự tích tụ của đại thực bào trong niêm mạc mới của stent. Điểm kết thúc phụ bao gồm tần suất của các tiểu loại bệnh lý cụ thể của neoatherosclerosis và kết quả lâm sàng như thất bại của vị trí đích (TLF).
Kết quả chính
Trong số 239 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa, 236 người đã thành công trong việc cấy ghép stent (119 BP-EES và 117 DP-EES). Trong số đó, 178 bệnh nhân (75%) đã hoàn thành đánh giá OCT sau 3 năm (88 trong nhóm BP-EES và 90 trong nhóm DP-EES), cho phép so sánh mạnh mẽ.
Tần suất của neoatherosclerosis sau 3 năm là tương tự giữa các nhóm: 11.4% trong nhóm BP-EES và 13.3% trong nhóm DP-EES (tỷ lệ odds 0.83; khoảng tin cậy 95% 0.33 đến 2.04; P = .69). Không có sự khác biệt thống kê đáng kể trong sự hiện diện của xơ vữa (BP-EES 9.1% so với DP-EES 11.1%, P = .66) hoặc sự xâm nhập của đại thực bào (BP-EES 4.5% so với DP-EES 3.3%, P = .68). Đáng chú ý, không có neoatherosclerosis xơ canxi nào được phát hiện trong bất kỳ nhóm nghiên cứu nào.
Về mặt lâm sàng, tỷ lệ thất bại của vị trí đích gần như giống nhau giữa các nhóm (BP-EES 5.9% so với DP-EES 6.0%, P = .97), chỉ ra rằng loại polymer không ảnh hưởng đáng kể đến các biến cố tim mạch xấu lớn trong 3 năm theo dõi.
Những kết quả này cho thấy sự cân nhắc trong quá trình lành thương mạch máu và phản ứng viêm dài hạn giữa BP-EES và DP-EES ở bệnh nhân STEMI. Lợi ích dự kiến của polymer phân hủy sinh học trong việc giảm nguy cơ neoatherosclerosis không được thực hiện trong bối cảnh lâm sàng kiểm soát kỹ lưỡng này.
Bình luận chuyên gia
Cuộc điều tra mang tính bước ngoặt này thách thức giả định trước đây rằng công nghệ polymer phân hủy sinh học tự nhiên giảm tỷ lệ phát triển neoatherosclerosis dài hạn. Mặc dù polymer phân hủy sinh học được cho là gây ra ít viêm mãn tính hơn bằng cách tan sau khi phóng thích thuốc, dữ liệu 3 năm từ thử nghiệm CONNECT ngụ ý rằng các đáp ứng mạch máu tương đương với stent polymer bền hiện đại.
Một điểm mạnh của thiết kế tinh vi và độ nhạy của hình ảnh OCT trong việc phát hiện sự khác biệt tinh tế, tăng thêm sự tự tin vào kết quả âm tính. Tuy nhiên, nó cũng đặt ra câu hỏi liệu các cơ chế ngoài khả năng phân hủy của polymer—như độ dày sợi, động học thuốc, hoặc môi trường viêm cụ thể của bệnh nhân—có thể đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của neoatherosclerosis.
Ngoài ra, tỷ lệ thất bại của vị trí đích tương tự củng cố rằng việc ra quyết định lâm sàng có thể bao gồm cả loại stent mà không làm compromize kết quả trung hạn ở bệnh nhân STEMI.
Các hạn chế cần lưu ý bao gồm quy mô mẫu tương đối nhỏ của nghiên cứu và thời gian theo dõi giới hạn trong ba năm, có thể không bắt kịp các sự cố stent muộn hoặc lịch sử tự nhiên đầy đủ của sự tiến triển của neoatherosclerosis. Phần lớn bệnh nhân đến từ Nhật Bản và Thụy Sĩ; do đó, việc áp dụng kết quả cho các dân số đa dạng hơn đòi hỏi sự thận trọng.
Kết luận
Thử nghiệm CONNECT cho thấy rằng, sau 3 năm pPCI chính trong bệnh nhân STEMI, stent phóng thích everolimus có polymer phân hủy sinh học không mang lại sự vượt trội so với stent EES có polymer bền về tần suất của neoatherosclerosis hoặc kết quả lâm sàng. Bằng chứng này cho thấy rằng việc lựa chọn giữa BP-EES và DP-EES nên được cá nhân hóa dựa trên các xem xét lâm sàng khác thay vì những lợi thế dài hạn được giả định trong việc ngăn ngừa neoatherosclerosis.
Các nghiên cứu tiếp theo với thời gian theo dõi kéo dài và dân số rộng rãi hơn là cần thiết để xác định một cách quyết định vai trò của thành phần polymer stent trong quá trình lành thương mạch máu muộn và độ bền của stent.
Tài liệu tham khảo
Taniwaki M, Häner JD, Kakizaki R, Ohno Y, Yahagi K, Higuchi Y, et al. Hiệu ứng dài hạn của stent phóng thích everolimus có polymer phân hủy sinh học so với polymer bền trên neoatherosclerosis trong nhồi máu cơ tim đoạn ST chênh lên: Thử nghiệm CONNECT. Eur Heart J. 2025 Aug 1;46(29):2906-2916. doi: 10.1093/eurheartj/ehae589. PMID: 39217617.
