Giới thiệu
Rung nhĩ (AF) gây ra những thách thức lớn về sức khỏe cộng đồng bằng cách tăng nguy cơ đột quỵ và huyết khối hệ thống, đòi hỏi các chiến lược quản lý hiệu quả. Đốt tần số cao đã trở thành một biện pháp can thiệp quan trọng nhằm phục hồi và duy trì nhịp xoang, cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, cách quản lý chống đông máu dài hạn sau khi điều trị thành công vẫn chưa rõ ràng. Hướng dẫn hiện hành khuyến nghị tiếp tục điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống (OAC) ở bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao, nhưng dữ liệu lâm sàng ngẫu nhiên mạnh mẽ hỗ trợ phương pháp này còn hạn chế.
Thử nghiệm ALONE-AF giải quyết một câu hỏi lâm sàng quan trọng: liệu việc ngừng điều trị OAC sau khi điều trị thành công rung nhĩ, ở bệnh nhân không có sự tái phát rối loạn nhịp nhĩ nào được ghi nhận, có mang lại kết quả lâm sàng tốt hơn so với việc tiếp tục chống đông máu không? Nghiên cứu này cung cấp những hiểu biết quan trọng về việc cân nhắc giữa phòng ngừa huyết khối và nguy cơ chảy máu ở nhóm bệnh nhân này.
Phương pháp
Thử nghiệm ALONE-AF là một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên mở rộng, đa trung tâm, được thực hiện tại 18 bệnh viện ở Hàn Quốc, tuyển dụng 840 bệnh nhân người lớn (tuổi 19-80) từ tháng 7 năm 2020 đến tháng 3 năm 2023. Tiêu chuẩn đủ điều kiện bao gồm đã điều trị rung nhĩ bằng đốt tần số cao mà không có sự tái phát rối loạn nhịp nhĩ nào được ghi nhận ít nhất một năm, và có ít nhất một yếu tố nguy cơ đột quỵ không liên quan đến giới tính được xác định bởi điểm CHA2DS2-VASc (nam ≥2, nữ ≥3).
Các đối tượng được ngẫu nhiên hóa 1:1 để hoặc ngừng điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống (nhóm can thiệp, n=417) hoặc tiếp tục điều trị OAC bằng thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOACs), chủ yếu là apixaban hoặc rivaroxaban (nhóm đối chứng, n=423). Điều chỉnh liều lượng theo các tiêu chuẩn lâm sàng dựa trên tuổi, cân nặng và chức năng thận.
Kết quả chính là sự kết hợp của đột quỵ, huyết khối hệ thống và chảy máu nặng trong thời gian theo dõi hai năm. Kết quả phụ bao gồm các thành phần riêng biệt của kết quả chính, cơn thiếu máu não thoáng qua, chảy máu lâm sàng không nghiêm trọng, nhồi máu cơ tim, tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện.
Tất cả bệnh nhân đều được thực hiện điện tâm đồ thường quy và theo dõi Holter 24-72 giờ định kỳ mỗi sáu tháng, bổ sung bằng đánh giá dựa trên triệu chứng để phát hiện sự tái phát rối loạn nhịp. Những người có sự tái phát được xác nhận hoặc phải điều trị đốt tần số cao lần nữa sẽ bị loại bỏ và quản lý theo hướng dẫn về nguy cơ huyết khối.
Giả thuyết của nghiên cứu cho rằng việc ngừng điều trị OAC sẽ giảm kết quả tổng hợp chính chủ yếu thông qua việc giảm các sự cố chảy máu mà không làm tăng đáng kể các biến cố thiếu máu cục bộ. Kích thước mẫu được tính toán với độ tin cậy 80%, dự kiến tỷ lệ bỏ cuộc 7% và giảm nguy cơ tuyệt đối dự kiến 5.0% sau hai năm.
Kết quả
Các đặc điểm nhân khẩu học cơ bản giữa các nhóm được cân bằng, với độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 64 tuổi, 24.9% là nữ, và điểm CHA2DS2-VASc trung bình là 2.1. Rung nhĩ từng đợt chiếm 67.6%, và khoảng thời gian trung bình từ đốt tần số cao đến ngẫu nhiên hóa là 3.6 năm.
Sau hai năm theo dõi, kết quả tổng hợp chính xảy ra ở 0.3% bệnh nhân trong nhóm ngừng OAC so với 2.2% trong nhóm tiếp tục OAC (hiệu ứng tuyệt đối -1.9%; KTC 95%, -2.0 đến -0.3; P=0.02). Quan trọng là, sự giảm này chủ yếu do các sự cố chảy máu nặng, chỉ xảy ra trong nhóm tiếp tục OAC (1.4%), trong khi tỷ lệ đột quỵ thiếu máu cục bộ thấp tương đương ở cả hai nhóm (0.3% so với 0.8%).
Phân tích nhóm con bao gồm bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao (CHA2DS2-VASc ≥4) cho thấy lợi ích nhất quán của việc ngừng OAC mà không tăng các sự cố thiếu máu cục bộ. Không có báo cáo về tử vong hoặc nhồi máu cơ tim.
Tỷ lệ tái phát rối loạn nhịp sau ngẫu nhiên hóa khoảng 9%, với việc điều trị OAC được khởi động lại tương ứng. Tuân thủ điều trị ngẫu nhiên hóa cao, với rất ít trường hợp chuyển đổi.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm này thách thức quan điểm hiện hành yêu cầu chống đông máu vô thời hạn cho tất cả bệnh nhân có nguy cơ sau khi điều trị rung nhĩ bằng đốt tần số cao. Kết quả cho thấy một tập hợp nhỏ được chọn kỹ lưỡng—bệnh nhân không có sự tái phát rối loạn nhịp nhĩ nào được ghi nhận ít nhất một năm và có nguy cơ đột quỵ trung bình đến cao—có thể ngừng chống đông máu an toàn, giảm các biến cố chảy máu mà không làm tăng các biến cố huyết khối.
Tỷ lệ các sự cố thiếu máu cục bộ thấp có thể phản ánh gánh nặng rung nhĩ giảm sau đốt tần số cao, được xác nhận bởi các nghiên cứu quan sát trước đây và hiểu biết về cơ chế điều chỉnh nguy cơ đột quỵ.
Việc theo dõi nhịp đều đặn là yếu tố quan trọng để ngừng chống đông máu an toàn do mối tương quan kém giữa các triệu chứng rung nhĩ và các cơn rối loạn nhịp. Mặc dù theo dõi liên tục vẫn là tiêu chuẩn vàng, các lựa chọn thực tế như theo dõi Holter định kỳ và theo dõi điện tâm đồ dựa trên triệu chứng đã được sử dụng hiệu quả trong ALONE-AF.
Đáng chú ý, mặc dù thiết kế mở và nhóm đối tượng chủ yếu là người châu Á có thể hạn chế tính phổ quát, sự nghiêm ngặt của việc đánh giá và sự tham gia của nhiều trung tâm đã tăng cường tính hợp lệ của nghiên cứu. Việc sử dụng kết quả tổng hợp chính nhấn mạnh lợi ích lâm sàng tổng thể là hợp lý do nguy cơ cạnh tranh giữa chảy máu và huyết khối.
Những phát hiện này phù hợp với bằng chứng mới đang đặt câu hỏi về việc tiếp tục chống đông máu phổ quát sau khi điều trị và nhấn mạnh các chiến lược chống đông máu cá nhân hóa.
Kết luận
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ALONE-AF xác lập rằng, ở bệnh nhân không có sự tái phát rối loạn nhịp nhĩ nào được ghi nhận ít nhất một năm sau khi điều trị rung nhĩ bằng đốt tần số cao, việc ngừng điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống đáng kể giảm nguy cơ tổng hợp của đột quỵ, huyết khối hệ thống và chảy máu nặng so với việc tiếp tục điều trị bằng DOAC. Lợi ích này chủ yếu xuất phát từ việc giảm các sự cố chảy máu nặng mà không làm tăng các biến cố thiếu máu cục bộ.
Dữ liệu này ủng hộ việc chuyển đổi mô hình hướng đến việc ngừng chống đông máu cá nhân hóa ở bệnh nhân phù hợp dưới sự giám sát nhịp cẩn thận, có thể giúp nhiều người tránh được các rủi ro chảy máu liên quan đến việc chống đông máu kéo dài. Các nghiên cứu tiếp theo có thể xác định các chiến lược giám sát nhịp tối ưu và mở rộng tính hợp lệ cho các dân số đa dạng.
