Những điểm nổi bật
- Kết hợp finerenone và empagliflozin dẫn đến giảm albumin niệu nhiều hơn so với điều trị đơn độc trong bệnh thận mạn tính (CKD) và tiểu đường tuýp 2.
- Kết quả an toàn thuận lợi, không có sự cố bất lợi không mong đợi được báo cáo.
- Thử nghiệm CONFIDENCE cung cấp bằng chứng trực tiếp cho việc bắt đầu đồng thời các chất này ở bệnh nhân có nguy cơ cao.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh lý
Bệnh thận mạn tính (CKD) phức tạp bởi tiểu đường tuýp 2 vẫn là gánh nặng sức khỏe toàn cầu đáng kể, gây ra bệnh tim mạch, suy thận và tỷ lệ tử vong tăng. Dù đã có tiến bộ trong việc chặn hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), nguy cơ còn lại vẫn tồn tại, với protein niệu/albumin niệu đóng vai trò chỉ số quan trọng của tổn thương thận tiến triển và nguy cơ tim mạch. Các thử nghiệm đột phá trước đây đã xác định rằng các chất ức chế cotransporter natri-glucose 2 (SGLT2) và các chất đối kháng thụ thể khoáng chất không steroid như finerenone là các biện pháp can thiệp hiệu quả để làm chậm tiến trình CKD và giảm albumin niệu. Tuy nhiên, bằng chứng trực tiếp về việc bắt đầu đồng thời, đặc biệt là ở bệnh nhân đang dùng chất ức chế RAAS, còn ít. Thử nghiệm CONFIDENCE giải quyết khoảng cách bằng chứng quan trọng này, đánh giá xem liệu liệu pháp kép có cung cấp bảo vệ thận thêm mà không ảnh hưởng đến an toàn hay không.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm CONFIDENCE là một nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm đối chứng giả dược. Đối tượng đủ tiêu chuẩn là người lớn mắc CKD (eGFR 30–90 ml/phút/1.73 m²), albumin niệu đáng kể (tỷ lệ albumin niệu/creatinine [UACR] 100–5000 mg/g) và tiểu đường tuýp 2, tất cả đều đang dùng liệu pháp ức chế RAAS ổn định. Ngẫu nhiên hóa 1:1:1 cho finerenone (10 hoặc 20 mg hàng ngày + giả dược phù hợp với empagliflozin), empagliflozin (10 mg hàng ngày + giả dược phù hợp với finerenone) hoặc kết hợp finerenone và empagliflozin. Điểm cuối chính là sự thay đổi tương đối của UACR trung bình log từ cơ bản đến 180 ngày. Điểm cuối phụ bao gồm đánh giá an toàn, đặc biệt là hạ huyết áp triệu chứng, tổn thương thận cấp tính và tăng kali máu dẫn đến ngừng thuốc.
Các phát hiện chính
Tại cơ bản, ba nhóm nghiên cứu có giá trị UACR trung vị tương đương: 579 mg/g (khoảng tứ phân vị 292–1092), đảm bảo hồ sơ rủi ro thận cân đối. Sau 180 ngày, liệu pháp kết hợp dẫn đến giảm UACR 29% so với finerenone đơn độc (tỷ lệ trung bình bình phương tối thiểu 0.71, KTC 95% 0.61–0.82, P<0.001) và giảm 32% so với empagliflozin đơn độc (tỷ lệ trung bình bình phương tối thiểu 0.68, KTC 95% 0.59–0.79, P<0.001). Những giảm này có ý nghĩa lâm sàng, vì giảm UACR có mối tương quan mạnh mẽ với việc giảm các sự kiện thận và tim mạch.
Cả hai chất, đơn độc hoặc kết hợp, đều có hồ sơ an toàn thuận lợi. Tần suất hạ huyết áp triệu chứng, tổn thương thận cấp tính và tăng kali máu yêu cầu ngừng thuốc thấp và tương tự giữa các nhóm. Không có sự cố bất lợi không mong đợi nào được quan sát, hỗ trợ việc sử dụng đồng thời finerenone và empagliflozin trong dân số này.
Bình luận chuyên gia
Các phát hiện từ CONFIDENCE đáng chú ý vì hiệu ứng cộng thêm được quan sát, hỗ trợ sự tương tác cơ chế giữa ức chế SGLT2 và ức chế thụ thể khoáng chất. Các chất ức chế SGLT2 giảm huyết áp nội cầu thận và phản hồi cầu thận-tubul, trong khi finerenone làm giảm viêm và xơ hóa. Sự kết hợp này nhắm vào các con đường bổ sung, củng cố lý do cho liệu pháp kép ở bệnh nhân CKD có nguy cơ cao.
Hạn chế bao gồm thời gian theo dõi tương đối ngắn (180 ngày), tập trung vào các điểm cuối thay thế (UACR) thay vì các kết quả thận hoặc tim mạch cứng. Các nghiên cứu dài hạn hơn là cần thiết để xác nhận lợi ích kéo dài và tác động đến các sự kiện lâm sàng như bệnh thận giai đoạn cuối hoặc các sự cố tim mạch lớn.
Tuy nhiên, với sự giảm albumin niệu mạnh mẽ và hồ sơ an toàn đáng tin cậy, những kết quả này hướng dẫn thực hành và nên khuyến nghị các ủy ban hướng dẫn xem xét các chiến lược bắt đầu kép ở bệnh nhân được chọn.
Kết luận
Ở người lớn mắc bệnh thận mạn tính và tiểu đường tuýp 2 đang nhận ức chế RAAS, sự kết hợp của finerenone và empagliflozin mang lại giảm albumin niệu tốt hơn so với điều trị đơn độc bằng bất kỳ chất nào. Bằng chứng hỗ trợ việc bắt đầu đồng thời an toàn và hiệu quả cả hai loại thuốc, mở rộng vũ khí điều trị cho bệnh nhân CKD có nguy cơ cao. Các nghiên cứu đang diễn ra sẽ làm rõ các kết quả dài hạn, nhưng dữ liệu hiện tại cung cấp hỗ trợ thuyết phục cho việc can thiệp kép sớm.
Tài liệu tham khảo
Agarwal R, Green JB, Heerspink HJL, Mann JFE, McGill JB, Mottl AK, Rosenstock J, Rossing P, Vaduganathan M, Brinker M, Edfors R, Li N, Scheerer MF, Scott C, Nangaku M; CONFIDENCE Investigators. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025 Aug 7;393(6):533-543. doi: 10.1056/NEJMoa2410659. Epub 2025 Jun 5. PMID: 40470996.
