Nổi bật
- Những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái bảo tồn (LVEF >40%) sau nhồi máu cơ tim (MI) không tăng nguy cơ ngắn hạn của các sự kiện thiếu máu cục bộ khi ngừng hoặc rút thuốc chẹn beta.
- Trong thời gian theo dõi trung bình 3,7 năm, không có sự khác biệt đáng kể về tần suất tái phát các sự kiện thiếu máu cục bộ giữa bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc chẹn beta và không dùng thuốc chẹn beta.
- Sự an toàn của việc rút thuốc chẹn beta sau MI trong nhóm này không bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng thuốc chẹn beta mãn tính trước đó.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh lý
Nhồi máu cơ tim (MI) là nguyên nhân hàng đầu gây ra tỷ lệ mắc và tử vong trên toàn thế giới. Thuốc chẹn beta đã được khuyến nghị sử dụng sau MI để giảm nguy cơ tái nhồi máu và ngăn ngừa loạn nhịp thất, dựa chủ yếu vào bằng chứng từ thời kỳ chăm sóc tim mạch sớm. Hướng dẫn quốc tế hiện nay thường đề xuất bắt đầu và duy trì sử dụng thuốc chẹn beta sau MI mà không phụ thuộc vào phân suất tống máu thất trái (LVEF) của bệnh nhân. Tuy nhiên, những tiến bộ hiện đại trong các chiến lược tái tưới máu và phòng ngừa thứ phát, cùng với bằng chứng mới, đã đặt câu hỏi về lợi ích phổ quát của thuốc chẹn beta cho bệnh nhân không có giảm LVEF (tức là LVEF >40%).
Các thử nghiệm lâm sàng mới nổi cho thấy việc tiếp tục sử dụng thuốc chẹn beta có thể không mang lại giảm đáng kể nguy cơ thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân có chức năng co bóp tâm thu bảo tồn. Dù vậy, vẫn còn nghi ngờ về độ an toàn của việc ngừng hoặc rút thuốc chẹn beta khi xuất viện ở nhóm này, đặc biệt là về nguy cơ ngắn hạn và tái phát các sự kiện thiếu máu cục bộ, bao gồm tử vong do tim, tái nhồi máu, loạn nhịp thất, ngừng tim được cứu sống, hoặc cần can thiệp tái thông mạch không dự kiến.
Điều này rất quan trọng về mặt lâm sàng để tối ưu hóa điều trị thuốc tim mạch sau MI, tránh tiếp xúc không cần thiết với thuốc, và giảm thiểu tác dụng phụ liên quan đến thuốc chẹn beta, như mệt mỏi, chậm nhịp tim, và hạ huyết áp.
Thiết kế nghiên cứu
Bài viết này trình bày một phân tích hậu nghiệm của thử nghiệm ngẫu nhiên REBOOT, đã tuyển chọn bệnh nhân có MI và LVEF bảo tồn (>40%) để đánh giá hiệu quả của việc sử dụng thuốc chẹn beta so với không sử dụng thuốc chẹn beta khi xuất viện.
– Đối tượng: 8.438 bệnh nhân từ nhóm được điều trị theo ý định, với LVEF >40%, và có lịch sử sử dụng thuốc chẹn beta được ghi nhận ở 8.401 đối tượng.
– Can thiệp: Ngẫu nhiên hóa để bắt đầu hoặc tiếp tục sử dụng thuốc chẹn beta hoặc ngừng sử dụng thuốc chẹn beta khi xuất viện.
– So sánh: Không sử dụng thuốc chẹn beta (được ngừng ngay từ đầu hoặc rút sau khi sử dụng mãn tính).
– Kết điểm: Các đánh giá chính là tần suất ngắn hạn (3 tháng) và dài hạn (trung bình 3,7 năm) của kết điểm tổng hợp thiếu máu cục bộ bao gồm tử vong do tim, tái nhồi máu, nhịp nhanh thất kéo dài hoặc rung thất, ngừng tim được cứu sống, hoặc can thiệp tái thông mạch không dự kiến.
– Phân loại: Phân tích bao gồm đánh giá nhóm con dựa trên việc sử dụng thuốc chẹn beta mãn tính trước MI.
Kết quả chính
– Trong 8.401 bệnh nhân có lịch sử sử dụng thuốc chẹn beta được ghi nhận, chỉ 12,1% đang sử dụng thuốc chẹn beta mãn tính trước MI.
– Sau 3 tháng, việc ngừng hoặc rút thuốc chẹn beta không liên quan đến tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ ngắn hạn một cách có ý nghĩa thống kê (HR 1,13, 95% CI 0,74–1,72), cho thấy độ an toàn trong giai đoạn sớm sau xuất viện.
– Trong thời gian theo dõi trung bình 3,7 năm, tỷ lệ tái phát các sự kiện thiếu máu cục bộ không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm được ngẫu nhiên hóa (HR 0,98, 95% CI 0,82–1,16).
– Không tìm thấy tương tác đáng kể giữa việc sử dụng thuốc chẹn beta trước đây và kết quả, cho thấy rằng những người sử dụng thuốc chẹn beta mãn tính không tăng nguy cơ nếu thuốc chẹn beta được rút sau MI (HR cho kết điểm tổng hợp 0,93, 95% CI 0,64–1,34).
Những kết quả này cho thấy rằng ở bệnh nhân có MI nhưng LVEF bảo tồn, việc sử dụng thuốc chẹn beta có thể được ngừng hoặc rút an toàn khi xuất viện mà không làm tăng nguy cơ các sự kiện thiếu máu cục bộ ngắn hạn hoặc dài hạn, bao gồm tử vong do tim, tái nhồi máu, hoặc loạn nhịp đe dọa tính mạng.
Bình luận chuyên gia
Kết quả của phân tích hậu nghiệm REBOOT thách thức quan niệm về việc sử dụng phổ quát thuốc chẹn beta sau MI bất kể chức năng thất trái. Dữ liệu này phù hợp với các nghiên cứu gần đây cho thấy lợi ích hạn chế của thuốc chẹn beta ở bệnh nhân không có rối loạn co bóp, có thể phản ánh cải thiện trong điều trị tái tưới máu, sử dụng statin, và các biện pháp phòng ngừa thứ phát toàn diện hơn.
Việc không tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ khi rút thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân được điều trị mãn tính trước đó có thể làm giảm lo ngại về độ an toàn của bác sĩ, cho phép có chiến lược điều trị tim mạch cá nhân hóa hơn. Tuy nhiên, bản chất hậu nghiệm của nghiên cứu này và các hạn chế cố hữu của việc diễn giải kết điểm tổng hợp đòi hỏi phải thận trọng khi áp dụng kết quả.
Hạn chế bao gồm khả năng lẫn lộn còn sót lại, thiếu dữ liệu cơ chế chi tiết, và dân số bệnh nhân chủ yếu ổn định sau xuất viện được bao gồm. Dữ liệu từ các thử nghiệm tiền cứu trong tương lai và các nghiên cứu cơ chế khám phá động học của thuốc chẹn beta và tái tạo tim ở nhóm bệnh nhân có LVEF bảo tồn sẽ củng cố bằng chứng.
Các hướng dẫn hiện hành có thể cần xem xét lại việc khuyến nghị sử dụng thuốc chẹn beta không điều kiện sau MI và thay vào đó áp dụng một cách tiếp cận phân biệt hơn, xem xét LVEF và hồ sơ nguy cơ cá nhân của bệnh nhân.
Kết luận
Phân tích hậu nghiệm từ thử nghiệm REBOOT cung cấp bằng chứng thuyết phục ủng hộ độ an toàn của việc ngừng hoặc rút thuốc chẹn beta ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim và phân suất tống máu thất trái bảo tồn (LVEF >40%). Không có sự tăng đáng kể về các sự kiện thiếu máu cục bộ ngắn hạn hoặc tái phát.
Những kết quả này hỗ trợ quyết định lâm sàng bằng cách đặt câu hỏi về việc tiếp tục sử dụng không phân biệt thuốc chẹn beta sau MI ở nhóm bệnh nhân này, nhấn mạnh tiềm năng của điều trị cá nhân hóa để tối ưu hóa kết quả bệnh nhân, giảm thiểu tác dụng phụ, và giảm đa thuốc.
Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào các thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu và các đăng ký thực tế để xác minh những kết quả này và hướng dẫn cập nhật hướng dẫn điều trị một cách thực tế cân nhắc giữa rủi ro và lợi ích của việc sử dụng thuốc chẹn beta sau MI ở bệnh nhân không có giảm phân suất tống máu.
Tài liệu tham khảo
Rossello X, Sánchez PL, Owen R, Raposeiras-Roubín S, Poletti F, Barrabés JA, et al. Hiệu quả của việc ngừng hoặc rút thuốc chẹn beta sau nhồi máu cơ tim không có giảm phân suất tống máu đối với các sự kiện thiếu máu cục bộ: Phân tích hậu nghiệm từ thử nghiệm REBOOT. EuroIntervention. 2025 Aug 30:EIJ-D-25-00826. doi: 10.4244/EIJ-D-25-00826. Epub ahead of print. PMID: 40887991.
Ibanez B, et al. Hướng dẫn ESC 2020 về quản lý hội chứng vành cấp tính ở bệnh nhân không có ST đoạn tăng cao kéo dài. European Heart Journal. 2020.
Bangalore S, et al. Sử dụng thuốc chẹn beta và kết quả lâm sàng ở bệnh nhân ngoại trú ổn định có và không có bệnh động mạch vành. J Am Coll Cardiol. 2012.
Roffi M, et al. Hướng dẫn ESC 2015 về quản lý hội chứng vành cấp tính ở bệnh nhân không có ST đoạn tăng cao kéo dài. Eur Heart J. 2016.
