ARBs so với Dihydropyridine CCBs: Loại nào bảo vệ tim và loại nào bảo vệ thận?

Những điểm nổi bật

• ARBs có bằng chứng vững chắc hơn trong việc làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn tính có protein niệu, đặc biệt là ở bệnh nhân đái tháo đường; chúng giảm albumin niệu và làm chậm suy thận hơn so với tác dụng hạ huyết áp đơn thuần (RENAAL, IDNT, khuyến nghị của KDIGO). (Tham khảo: RENAAL, IDNT, KDIGO.)
• Dihydropyridine CCBs (ví dụ: amlodipine) là thuốc chống tăng huyết áp hiệu quả với khả năng phòng ngừa đột quỵ mạnh mẽ và thường hữu ích cho đau ngực thiếu máu cục bộ; một số dữ liệu cho thấy khả năng phòng ngừa nhồi máu cơ tim tương đương hoặc tốt hơn trong các so sánh cụ thể, nhưng kết quả thay đổi tùy theo thử nghiệm và nhóm dân số.
• Trong việc phòng ngừa và điều trị suy tim, ARBs có bằng chứng mạnh mẽ hơn DHP-CCBs (Val-HeFT, CHARM); CCBs – đặc biệt là dihydropyridines – có thể trung lập hoặc, trong một số trường hợp, kém thuận lợi cho kết quả suy tim.
• Lựa chọn điều trị nên cá nhân hóa: ưu tiên ARBs/ACE inhibitors cho bệnh thận mạn tính có albumin niệu hoặc nguy cơ suy tim; xem xét DHP-CCBs cho tăng huyết áp thuần túy ở người cao tuổi và kiểm soát đau ngực; kết hợp (ARB + DHP-CCB) là lựa chọn phổ biến và thường hiệu quả khi đơn trị liệu không đủ.

Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi hàng đầu cho bệnh tim mạch (nhồi máu cơ tim, suy tim, đột quỵ) và tiến triển của bệnh thận mạn tính (CKD). Ngăn ngừa tổn thương cơ quan đích – tim, não và thận – là mục tiêu lâm sàng bên cạnh việc hạ huyết áp (BP). Hai lớp thuốc chống tăng huyết áp được sử dụng rộng rãi là các chất đối kháng thụ thể angiotensin (ARBs, thường được gọi là “沙坦” thuốc) và các chất chẹn kênh canxi dihydropyridine (DHP-CCBs, thường được gọi là “地平” thuốc, ví dụ: amlodipine, nifedipine). Các bác sĩ thường hỏi lớp thuốc nào cung cấp sự bảo vệ cơ quan tốt hơn và cách lựa chọn điều trị dựa trên bệnh lý đồng thời.

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn, các thử nghiệm kết cục cụ thể về bệnh và các hướng dẫn quốc tế cung cấp cơ sở cho các quyết định điều trị. Các thử nghiệm kết cục thận quan trọng trong bệnh thận đái tháo đường (ví dụ: RENAAL, IDNT) và các thử nghiệm về suy tim (ví dụ: Val-HeFT, CHARM) giúp phân biệt giữa ARBs và các lớp thuốc khác. Các tuyên bố hướng dẫn – KDIGO cho CKD, ADA cho đái tháo đường, và ESC/ESH cho tăng huyết áp – cũng hướng dẫn lựa chọn đầu tiên khi có albumin niệu hoặc nguy cơ suy tim.

Nguồn bằng chứng và tổng quan thiết kế nghiên cứu

Bằng chứng so sánh xuất phát từ:

• Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) với các kết cục thận và tim mạch cứng rắn (RENAAL, IDNT, Val-HeFT, ONTARGET).
• Các thử nghiệm huyết áp đầu-to-đầu và RCTs chuyên ngành so sánh ARBs với các lớp thuốc khác hoặc giả dược cho albumin niệu và tiến triển CKD.
• Các thử nghiệm kết cục quy mô lớn và phân tích tổng hợp đánh giá tỷ lệ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và nhập viện do suy tim theo lớp thuốc.
• Các hướng dẫn thực hành quốc tế (KDIGO 2021 cho huyết áp trong CKD; hướng dẫn tăng huyết áp ESC/ESH; Tiêu chuẩn chăm sóc ADA) tổng hợp RCTs và dữ liệu quan sát.

Các kết cục được sử dụng trong các nghiên cứu này bao gồm thay đổi trong bài tiết albumin/protein niệu, tăng gấp đôi creatinin huyết thanh hoặc ESRD, tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim không gây tử vong (MI), đột quỵ, nhập viện do suy tim và tử vong do mọi nguyên nhân.

Các phát hiện chính – bảo vệ thận

• ARBs giảm albumin niệu và làm chậm tiến triển của CKD có protein niệu: Các thử nghiệm ở người mắc đái tháo đường tuýp 2 và bệnh thận đã chứng minh rằng ARBs giảm nguy cơ tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và giảm protein niệu. Các thử nghiệm RENAAL (losartan) và IDNT (irbesartan) là những nghiên cứu mang tính bước ngoặt cho thấy hiệu quả bảo vệ thận độc lập, phần nào, với việc hạ huyết áp toàn thân; những lợi ích này bao gồm giảm protein niệu và làm chậm suy giảm tốc độ lọc cầu thận (GFR). (Tham khảo: RENAAL 2001; IDNT 2001.)
• Hướng dẫn khuyến nghị chặn hệ thống RAAS cho CKD có albumin niệu: Hướng dẫn KDIGO và đái tháo đường khuyến nghị ức chế hệ thống ACE hoặc ARBs là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân tăng huyết áp và albumin niệu vì hiệu ứng lớp bảo vệ thận. (Tham khảo: KDIGO 2021; Tiêu chuẩn chăm sóc ADA.)
• CCBs và kết cục thận: DHP-CCBs hiệu quả trong việc hạ huyết áp toàn thân và giảm nguy cơ đột quỵ, nhưng trung bình chúng kém hiệu quả hơn so với các chất ức chế hệ thống RAAS trong việc giảm áp lực nội cầu thận và protein niệu; CCBs không nhất quán trong việc làm chậm tiến triển của CKD có protein niệu như ARBs/ACE inhibitors.

Ý nghĩa lâm sàng: Ở bệnh nhân mắc đái tháo đường hoặc CKD có albumin niệu, ARB (hoặc ức chế ACE nếu dung nạp được) là thuốc chống tăng huyết áp đầu tiên được ưu tiên để bảo vệ thận. Nếu sử dụng CCB, thường là một phần của liệu pháp kết hợp khi cần giảm huyết áp thêm, nhưng ức chế hệ thống RAAS vẫn là nền tảng cho việc bảo vệ thận.

Các phát hiện chính – bảo vệ tim (nhồi máu cơ tim và suy tim)

• Nhồi máu cơ tim (MI)/bệnh tim thiếu máu cục bộ: Mối quan hệ giữa lớp thuốc chống tăng huyết áp và giảm nguy cơ MI phức tạp và phụ thuộc vào huyết áp đạt được, nguy cơ ban đầu và dân số nghiên cứu. Một số thử nghiệm và phân tích tổng hợp đã đề xuất giảm nguy cơ MI tương đương giữa các lớp thuốc chống tăng huyết áp chính khi huyết áp được kiểm soát tương tự; những nghiên cứu khác báo cáo sự khác biệt nhỏ về lớp thuốc cụ thể trong một số dân số. DHP-CCBs hiệu quả trong việc giảm thiếu máu cục bộ và thường được sử dụng khi giãn mạch vành và phòng ngừa đau thắt ngực là ưu tiên. Các thử nghiệm so sánh quy mô lớn như ALLHAT và phân tích mạng lưới cung cấp tín hiệu hỗn hợp; chưa có bằng chứng nhất quán, mạnh mẽ về ưu thế vượt trội của ARBs so với DHP-CCBs trong việc phòng ngừa MI trên tất cả các dân số. (Tham khảo: ALLHAT; phân tích tổng hợp.)
• Suy tim (HF): Bằng chứng ủng hộ ức chế hệ thống RAAS (ACEi/ARBs) hơn DHP-CCBs trong việc phòng ngừa và điều trị suy tim. ARBs giảm nhập viện do suy tim và cải thiện triệu chứng và kết quả ở bệnh nhân có suy chức năng co bóp (ví dụ: Val-HeFT cho thấy lợi ích của valsartan trong suy tim mạn tính). Ngược lại, DHP-CCBs có thể gây phù ngoại biên và, trong một số trường hợp, kém hiệu quả trong việc phòng ngừa suy tim; do đó, chúng không phải là thuốc đầu tiên cho bệnh nhân có phân suất tống máu giảm hoặc nguy cơ cao về suy tim. (Tham khảo: Val-HeFT; CHARM.)

Ý nghĩa lâm sàng: Đối với bệnh nhân có suy tim đã xác định hoặc nguy cơ cao về suy tim, ARBs được ưu tiên. Đối với bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định hoặc đau thắt ngực có triệu chứng, DHP-CCBs có thể hữu ích để kiểm soát đau ngực và huyết áp, nhưng nếu có nguy cơ suy tim, cần lựa chọn và kết hợp cẩn thận với ức chế hệ thống RAAS.

Các phát hiện chính – phòng ngừa đột quỵ

• Hạ huyết áp giảm nguy cơ đột quỵ qua các lớp thuốc: Yếu tố quyết định chính trong việc giảm nguy cơ đột quỵ là mức độ và tính nhất quán của việc hạ huyết áp. Cả ARBs và DHP-CCBs đều giảm tỷ lệ đột quỵ khi chúng hiệu quả trong việc hạ huyết áp.
• Tác động tương đối của lớp thuốc: Một số phân tích cho rằng DHP-CCBs có thể cung cấp sự bảo vệ chống đột quỵ hơi lớn hơn so với một số lớp thuốc khác cho cùng một mức độ hạ huyết áp, đặc biệt là ở người cao tuổi có tăng huyết áp thuần túy; tuy nhiên, sự khác biệt nhỏ và không phải luôn luôn thấy. Quyết định lâm sàng nên ưu tiên kiểm soát huyết áp hiệu quả và đặc điểm của bệnh nhân. (Tham khảo: các phân tích tổng hợp và tóm tắt hướng dẫn tăng huyết áp.)

An toàn và dung nạp

• ARBs: Nói chung là dung nạp tốt; nguy cơ ho thấp hơn so với ức chế ACE. Tác dụng phụ quan trọng bao gồm tăng kali máu và giảm ban đầu GFR (đặc biệt khi bắt đầu hoặc tăng liều – điều này thường ổn định và có thể phản ánh giảm áp lực nội cầu thận). Theo dõi creatinin huyết thanh và kali sau khi bắt đầu. Tránh sử dụng trong thai kỳ.
• DHP-CCBs: Tác dụng phụ phổ biến bao gồm phù ngoại biên, đau đầu, bừng nóng và nhịp tim nhanh phản xạ (nhiều hơn ở liều cao). Ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF), DHP-CCBs không được khuyến nghị sử dụng thường xuyên ngoại trừ amlodipine/nifedipine có thể được sử dụng nếu cần cho thiếu máu cục bộ vì chúng tương đối trung lập về tử vong nhưng có thể làm xấu đi tình trạng phù nề ở bệnh nhân nhạy cảm.

Bình luận của chuyên gia và tổng hợp hướng dẫn

• Hướng dẫn hội tụ: Các hướng dẫn quốc tế hội tụ vào một nguyên tắc thực tế – sử dụng ức chế hệ thống RAAS (ACEi hoặc ARB) là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân tăng huyết áp và CKD có albumin niệu hoặc đái tháo đường có albumin niệu vì đã được chứng minh lợi ích thận. Đối với suy tim có phân suất tống máu giảm, ARBs là một phần của chế độ điều trị thay đổi bệnh (nếu không sử dụng ACEi hoặc ARNI). Đối với tăng huyết áp thuần túy ở người cao tuổi hoặc đau thắt ngực có triệu chứng, DHP-CCBs là lựa chọn tuyệt vời.
• Cá nhân hóa và liệu pháp kết hợp: Lựa chọn nên được điều chỉnh theo bệnh lý đồng thời (đái tháo đường, CKD, bệnh mạch vành, suy tim), dung nạp, tuổi và đặc điểm huyết áp chủ đạo (ví dụ: tăng huyết áp thuần túy). Khi kiểm soát huyết áp cần hai loại thuốc, ARB + DHP-CCB là sự kết hợp được nghiên cứu kỹ lưỡng và thường được sử dụng, cung cấp các cơ chế bổ sung và thường cải thiện dung nạp (giảm phù ngoại biên do DHP-CCB khi kết hợp với ức chế hệ thống RAAS).
• Hạn chế và khoảng trống bằng chứng: Thử nghiệm đối chứng trực tiếp so sánh ARBs vs DHP-CCBs cho tất cả các kết cục cơ quan (tiến triển thận, MI, đột quỵ, HF) bị hạn chế. Nhiều so sánh suy luận kết hợp các thử nghiệm với các dân số và liệu pháp nền khác nhau. Nghiên cứu đang diễn ra về tăng huyết áp chính xác và kết cục cụ thể của cơ quan có thể tinh chỉnh lựa chọn hơn nữa.

Kết luận – khuyến nghị thực tế

1. Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp cộng thêm đái tháo đường và/hoặc CKD có albumin niệu: ưu tiên ARB (hoặc ức chế ACE nếu không chống chỉ định) là lựa chọn đầu tiên vì có bằng chứng mạnh mẽ và nhất quán hơn trong việc giảm albumin niệu và làm chậm suy thận.
2. Nếu bệnh nhân có suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF) hoặc nguy cơ cao về suy tim: ưu tiên ARB (hoặc ACEi/ARNI) là một phần của liệu pháp hướng dẫn điều trị suy tim; tránh đơn trị liệu với DHP-CCBs để phòng ngừa suy tim.
3. Nếu vấn đề chính là bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc đau thắt ngực có triệu chứng, hoặc tăng huyết áp thuần túy ở người cao tuổi: DHP-CCB (ví dụ: amlodipine) là lựa chọn thích hợp và thường cung cấp kiểm soát huyết áp và triệu chứng thiếu máu cục bộ tốt.
4. Đối với nhiều bệnh nhân, liệu pháp kết hợp (ARB + DHP-CCB) là hợp lý khi đơn trị liệu không đủ – chiến lược này thường cải thiện kiểm soát huyết áp và cân bằng các tác động và tác dụng phụ cụ thể của lớp thuốc.
5. Theo dõi tác dụng phụ cụ thể của lớp thuốc: kiểm tra chức năng thận và kali sau khi bắt đầu ARB; theo dõi phù ngoại biên và dấu hiệu suy tim xấu đi với DHP-CCBs. Tránh sử dụng ARBs trong thai kỳ.

Tài liệu tham khảo

1. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al.; RENAAL Study Investigators. Effect of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345(12):861–869.
2. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al.; IDNT Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345(12):851–860.
3. Cohn JN, Tognoni G; Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT) investigators. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;345(23):1667–1675.
4. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al.; ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358(15):1547–1559.
5. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2021.
6. American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1).
7. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor, calcium channel blocker, or diuretic. JAMA. 2002;288(23):2981–2997.
8. Messerli FH, Bangalore S, Bavishi C, Rimoldi SF. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in hypertension: to use or not to use? J Am Coll Cardiol. 2018;71(13):1474–1482. (Bài đánh giá về tác động của lớp thuốc và chỉ định.)
9. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387(10022):957–967.

(Độc giả được khuyến khích tham khảo tài liệu hướng dẫn đầy đủ và báo cáo thử nghiệm gốc để biết thông tin chi tiết về tiêu chí bao gồm, kết quả của nhóm con và khuyến nghị theo dõi an toàn.)